民用爆炸物品储存库区消防检查合格证明
####年###月###日我所派####位民警对###线###县###矿位于###县###镇###村的民用爆炸物品存储库区进行了消防设施检查。 该库区建有蓄水量15m3的消防水池1座，满水，配备增压泵一台，完好；土堤边消防栓###个，各配备###m水带##盘、水枪###只，完好无损;每个库房配置ABC/5kg干粉灭火器2具，压力合格。 经检查该库区消防设施符合《小型民用爆炸物品储存库安全规范》（GA838—2009）的要求。
###县公安局###派出所 ####年###月xxx日
表GKAL-YD-01 企业概况调查表
企业名称 企业地址 经济类型 成立时间 联系人 传真 爆炸物品使用许可证编号 爆炸物品储存许可证编号 库区地址 库区占地面积（㎡） 核 准 储 存 量 年使用量 导爆管 其他 炸药 雷管 索类 目前存在哪些主要安全问题亟待解决 吨 万发 万米 炸药 雷管 吨 发 库房个数 炸药库:1 雷管库：1 索类库：0 运输车辆台数 国有（）； 私营（）； 联营（）； 股份制（）； 其他（） 邮编 营业执照编号 企业法人 电话 E-mail 编制： 审核：
表GKAL-YD-02 库区总平面布置调查表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 项目 1.1级库房是否有符合要求的防护屏障 汽车运输道路坡度是否小于等于6% 围墙 距库房是否大于、等于5m 是否密实 高度是否大于、等于2m 未铺砌地是否没有种植针叶树或竹林 库区周围是否修建了符合要求的防火沟 相邻库房是否长边相对布置 是/否 是 是 是 是 是 是 是 是 备注 编制： 审核：
表GKAL-YD-03 库房存量调查表
序 号 1 炸药库 工业炸药 库房名称 爆炸物品名称 库房尺寸 长x宽x高（m) 危险 等级 1.1 1.1 设计贮存量/公安部门核定贮存量（t.万发.m) 2 雷管库（含发放间） 工业雷管 / / / / 编制： 审核：
表GKAL-YD-O4 爆炸物品库房外部距离调查表（小型地面库）
项目 库房名称及计算计算药量 人数大于50人的居民点边缘，企业住宅区建筑物边缘、其他单位围墙 人数不大于50人的零散住户边缘 三级公路、通航汽轮的河流航道、铁路支线 二级（含）以上公路、国家铁路 高压输电线（500kv） 高压输电线（330kv） 高压输电线（220kv） 高压输电线（110kv） 高压输电线（35kv） 人数不大于10万人的城镇规划边缘、国家或省级文物保护区、铁路车站 人数大于10万的城镇规划边缘 附近无/900 附近无/465 /180 附近无/170 附近无/225 附近无/600 附近无/570 附近无/540 附近无/200 附近无/120 附近无/600 附近无/90 附近无/120 附近无/232 附近无/186 附近无/155 附近无/105 附近无/60 附近无/310 /300 工业炸药库房5000（kg） 工业雷管库房 20（kg) 编制： 审核：