表GKAL-YD-17 特种设备及安全设施检测情况调查表
设备名称 防雷设施 防盗报警系统 消防设施 其他特种设备 检测结果 合格 合格 合格 检测单位 福建省龙岩市防雷中 心永定分公司 龙岩市公安局安全技 术防范管理办公室 永定县公安局龙潭 派出所 检测时间 备注 编制： 审核：
表GKAL-YD-18 重大危险源辨识情况调查表
序号 1 边缘距离小于500m 的设施或场所名称 工业炸药 工业雷管 危险品 存量 5 0.02 危险物 品总量 标准规定 的临界量 10 重大危险源辨识 结果及管理情况 是否重大危险源 （否） 是否制定管理措施 （否） 是否建立应急预案 （否） 预案是否进行演练 （否） 2 是否制定管理措施 （否） 是否建立应急预案 （否） 预案是否进行演练 （否） 是否是重大危险源 （否） 重大危险源 是否备案 编制： 审核：
表GKAL-YD-19 事故应急救援预案项目调查表
项目 是（√）否（√） √ 备注 应急指挥 组织机构 业余抢险队伍 事故应急处理程序 √ 事故应急处理措施 内外应急报警程序 √ 有安全装置位置图及标志 报警装置位置图及标志 √ 疏散口位置图及标志 避难场所位置及标志 紧急抢险设备设施齐全、符合要求 √ 业余急救人员各班组配有便携式√ 急救箱 通讯联络与报警系统可靠 明示电话号码 √ 每年进行一次事故应急演练 √ 事故应急救援预案管理制度 √ 管理记录 编制： 审核：
爆炸物品使用单位安全验收评价资料目录
特别提示：以下资料出注明外，每份盖章。 序号 1. 2. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 附录附件名称 安全委托书（评价人员现场制作 企业法人营业执照、安全生产许可证、采矿许可证 建设项目批准文件 爆炸物品储存许可证、使用许可证或爆破作业单位许可证（如有提供） 设计图纸 库区位置图竣工图（不大于1/5000）（有资质单位出具） 库区总平面图竣工图（不大于1/5000）（有资质单位出具） 建设工程质量验收报告复印件（至少有建设单位、施工单位、监理单位、设计单位盖章） 消防设施检查报告（公安消防大队或当地派出所出具） 防雷装置检测报告（防雷部门出具、应包括监控设施） 技防设施检查报告（公安局治安部门出具） 主要负责人和安全管理人员资格证书复印件（每页盖章） 库区保管员（至少2人）、警卫人员（至少6人）上岗证复印件（每页盖章） 从业人员内部安全培训统计汇总表 设计、测绘单位资质证书复印件 工伤保险缴费单复印件 设安全管理部门的文件 企业事故应急预案、演练记录及总结 企业安全生产管理规章制度（库区构成重大危险源时应制定重大危险源管理制度，并上报备案证明材料） 企业情况调查表 企业概况（内容主要包括企业名称、地址、成立时间、隶属关系；库房地址、人员数量、民爆从业人员数量、人员及机构设置情况、交通状况、气候特征、企业经营范围、民爆物品年用量、固定资产等） 22 23 24
提供人员签字： 接收人员签字：
整改报告、照片、资料 其他资料（现场确定） 已提供资料 需补充资料
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