表GKAL-YD-05 爆炸物品库房内部安全距离调查表
库房名称及存药量 工业炸药库/5000kg 工业雷管库/20kg /12 工业雷管库/20kg 值班室（无防护） /90 /20 值班室（无防护）
注：如有多个库区可分别填写。
实际距离是指实际测量的距离（m），规定距离是指按照《小型民用爆炸物品储存库安全规范》规定应该满足的距离（m）。
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表GKAL-YD-06 爆炸物品库房建筑结构调查表
序号 1 2 3 4 库房名称 建筑结构 库房面积 出口个数 库门开启方向 砖混 砖木 （㎡） （个） 向内 向外 5 库门层数 1层 2层 6 门洞宽度（1.5m） ≧ < 7 上窗铁栅 有 无 8 上窗金属网 有 无 9 上床开启 有 无 10 下窗百叶窗 有 无 11 下窗金属网 有 无 12 地面结构 不发火 一般 13 其他 炸药库 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 雷管库 √ （含发房间） √ √ √ √ √ √ √ √ √ 编制： 审核：
表GKAL-YD-08 消防设施调查表
序号 1 2 3 4 5 6
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名称 单位 灭火器 型号：MFZ/ABC5 型号： 消防水池容积 引水管Ф__mm 消防泵型号：__kw 流量__m3/h、扬程__m 水带 水枪 单位 具 具 m3 m 台 米 只 数量 完好状态 完好 完好 完好 完好 完好 表GKAL-YD-09 防盗报警系统调查表
项目 设计安装单位 报警系统名称 防盗探测器/摄像机型号与数量 防盗探测器/摄像机安装与位置 报警器/监视器安装位置
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内容 备注 表GKAL-YD-10 安全管理机构设置、专职人员配备调查表
企业从业人员总人数（含协议工） 安全管理机构设置或专职人员的批准文号 企业主要负责人姓名 企业主管安全负责人姓名 被评价库区安全负责人姓名 安全专职人员名单 姓名 分工 备注 编制： 审核：