负责人、食品安全管理员情况表
负责人姓名________ ______ ______________ 食品安全管理员姓名________ ______ ______ 手机号码___________________________________ 手 机 号 码__________________________ 证件号码 ___ _________ _______ _ 证 件 号 码___ ___________ _ 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处 食品安全管理员姓名________ ______ ______ 食品安全管理员姓名________ ______ ______ 手 机 号 码__________________________ 手 机 号 码__________________________ 证 件 号 码___ _________ ___ 证 件 号 码___ _________ __ _ 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处 食品安全管理员声明 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食品安全管理员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 签字： 年 月 日
注：填制不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。
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经营场所证明
经营场所 经营者 产权人 房屋使用方式 自 有 □ 租 赁 □ 无偿使用 □ 其他 □ 房屋使用期限 经营者需提供以下材料： 1.经营场所产权为自有的提交经营场所产权证明。（用途为非住宅） 2．经营场所产权为租赁的提交经营场所产权证明（用途为非住宅）及租赁协议。 申请人： (签字或盖章) 年 月 日 7
食品经营设备、工具清单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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设备、工具名称
食品经营安全承诺书
为加强食品安全管理，保障消费者合法权益，根据《食品安全法》、《食品安全法实
施条例》和《流通环节食品安全监督管理办法》规定的食品经营者的义务，本经营者郑重承诺：
（一）从事食品流通经营活动，依法取得食品流通许可，并领取营业执照；在许可范围内从事相应的食品流通经营活动，并承担食品安全责任。
（二）建立健全本单位的食品安全管理制度，加强对职工食品安全知识的培训，配备食品安全管理员。
（三）保持经营场所环境整洁、卫生，布局合理；具有与经营的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施；贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一同运输；销售生鲜食品和熟食制品，符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求，防止交叉感染。
（四）建立并执行从业人员健康管理制度，经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方可从事食品经营；不安排患有法律规定的有碍食品安全的疾病的人员从事接触直接入口食品的销售活动。
（五）不经营法律规定禁止经营的食品；所经营的食品符合食品安全标准；发现经营的食品不符合食品安全标准，立即停止经营，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况。
（六）采购食品，查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件，保存供货者的许可证、营业执照复印件，并保留每次进货的票据或清单。如符合法律规定的相关条件，还要建立食品进货查验记录制度或批发记录制度。保证食品进货查验记录、批发记录或者票据、清单的真实，保存期限不少于二年。
（七）按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品；按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求，销售预包装食品。
（八）销售散装食品，在贮存位置、容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产（经营）者名称及联系方式等内容。
（九）主动向消费者提供销售凭证，对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务。
（十）主动配合工商行政管理机关依法开展监督检查。
（十一）销售乳制品的，遵守有关乳制品经营的法律、法规要求。
负责人签名：
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核发《食品流通许可证》及归档情况
许可证号 许可证副本数 副本编号 正本编号 领许可证人签字 日期 电话 发许可证人签字 日期 归档人 归 档 情 况
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归档日期 备 注