SP-B
食品流通许可证变更申请书
名 称： 许可证号：
敬 告 1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《江苏省食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。 3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。 4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
江 苏 省 工 商 行 政 管 理 局 制
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食品流通许可证变更申请事项
项 目 名 称 负责人 经营场所 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 平方米（M2） 原记载事项 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 申请变更事项 许可范围 许可期限 固定电话 经营面积 备案事项 食品包装 贮存场所 银行开户名 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 邮政编码 场所类别 □经营食品类别 □食品安全管理员 □食品包装贮存场所 □银行开户信息 银行账号 本单位（本人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 负责人签字（单位盖章）： 指定代表或共同委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 填表说明：
1、原核准事项全部填写，申请变更许可（记载）事项只填需变更的栏目； 2、变更“负责人”、“经营场所”或“许可范围”的，还应当填报相关的表式。 3、 “经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。 4、“场所类别”指“商场（超市）”、“集贸市场”“批发企业”、“食杂店”或“其他”。
5、负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③合伙企业的执行事务合伙人；④分支机构的负责人；⑤农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。
6、“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只能选择其中的一种，“经营项目”允许兼项选择。
7、“食品包装、贮存场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品包装、贮存的场所。 8、同时办理备案的，在“备案事项”栏内勾选相应的项目，还应当填报相关的表式。 9、银行开户名和账号申请事项适用乳制品经营变更者。
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负责人、食品安全管理员情况表
负责人姓名________ ______ ______________ 食品安全管理员姓名________ ______ ______ 手机号码___________________________________ 手 机 号 码__________________________ 证件号码 ___ _________ _______ _ 证 件 号 码___ ___________ _ 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处 食品安全管理员姓名________ ______ ______ 食品安全管理员姓名________ ______ ______ 手 机 号 码__________________________ 手 机 号 码__________________________ 证 件 号 码___ _________ ___ 证 件 号 码___ _________ __ _ 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处 食品安全管理员声明 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食品安全管理员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 签字： 年 月 日
注：填制不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。
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核发《食品流通许可证》及归档情况
许可证号 许可证副本数 副本编号 正本编号 领许可证人签字 日期 电话 发许可证人签字 日期 归档人 归 档 情 况
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归档日期 备 注
SP-C
食品流通许可证注销申请书
名 称： 许可证号：
敬 告 1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《江苏省食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。 3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。 4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
江 苏 省 工 商 行 政 管 理 局 制
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