特种设备安全技术规范 TSG Z0005-2007
特种设备许可鉴定评审结论
申请单位名称 申请单位地址 邮政编码 营业执照注册号 传 真 申请日期 受理日期 鉴定评审日期 组织机构代码 联系人 电 话 受理机关 受理编号 整改确认日期 鉴定评审意见 鉴定评审项目 许可资源条件 质量保证体系建立与实施 相关技术资料审查 鉴定评审意见 鉴定评审项目 产品（设备安全性能抽查检验 型式试验情况 鉴定评审结论意见 经鉴定评审（整改后）， （申请单位名称） 符合（不符合） （某设备许可条件） 的要求。 鉴定评审确认的具体许可范围见“附：特种设备许可种类、类别和级别明细表” 编 制： 日期： 审 核： 日期： 批 准： 日期： 共 页 第 页
鉴定评审机构编号： (鉴定评审机构公章) 年 月 日 鉴定评审意见 －32－
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附、许可种类、类别和级别明细表
申请单位名称 项目 种类 申请 单位 申请 项目 受理 机构 受理 项目 鉴定 鉴定 评审 确认 项目 鉴定评审确认的 申请单位地址 类别（类型） 级别 品种（型号） 范 围 备注 注：如果鉴定评审确认的申请单位地址与确认的许可项目有关，请在确认的地址后面加注说明，并加括号，如：（公司地址）、（xx产品制造地址）、（xx分公司地址）等。
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附件G
特种设备许可鉴定评审报告
基本格式和内容说明
G1 特种设备鉴定评审结论
特种设备许可鉴定评审结论包括特种设备许可种类、类别和级别明细表，并且按照本细则附件F规定的格式。
G2 特种设备许可鉴定评审工作报告 G2.1 特种设备许可鉴定评审工作报告格式
鉴定评审工作报告的格式，由各鉴定评审机构质量保证体系文件自行规定。 G2.2 特种设备许可鉴定评审工作报告基本内容
特种设备鉴定评审机构出具的鉴定评审工作报告应当包括如下内容： (1)特种设备许可鉴定评审依据；
(2)鉴定评审组盛虽名单、鉴定评审组内的职务、职称、鉴定评审项目； (3)鉴定评审日期；
(4)申请单位概况，包括申请种类、类别、级别，申请日期，受理日期，受理编号，申请单位地址，申请单位基本情况(规模、历史、持证情况、设施和设备情况、人员情况、主要产品等情况)，有型式试验要求的应当说明型式试验情况，以及其他需要说明的情况等； (5)特种设备鉴定评审基本情况和鉴定评审内容，应当分别对资源条件核实、质量保证体系建立和实施鉴定评审、产品(设备)安全性能抽查检验的情况进行说明； (6)特种设备鉴定评审中发现问题的整改意见(备忘录)；
(7)鉴定评审意见。
G3 整改情况确认报告
G3.1 整改情况确认报告基本格式
整改情况确认报告的格式，由各鉴定评审机构质量保证体系文件自行规定。 G3.2整改情况确认报告基本内容 (1)特种设备许可鉴定评审依据；
(2)特种设备许可整改情况确认过程说明；
(3)特种设备鉴定评审中发现问题及申清单位针对整改问题所进行的整改情况和整改确－34－
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认情况；
(4)整改情况确认结论。
G4 其他情况说明
在特种设备鉴定评审中，特种设备鉴定评审结论和报告等未涉及的情况，可在其他情况中表述。
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