★79、4.3.5.1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
★80、4.3.5.2有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，建立相应的资格许可授权程序集考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
81、4.4.1有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实，有开展工作所必要的组织体系与明确职责，建立部门协调机制。 82、4.4.2有对入径患者履行知情同意的相关制度与流程。
83、4.4.4有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
84、4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
85、4.4.6.2有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。
86、4.5.1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人员及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
87、4.5.2有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
88、4.5.2.2有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范；落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
89、4.5.2.4有肠道外营养疗法的规范或指南。
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90、4.5.2.5有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
91、4.5.2.6有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案。
92、4.5.2.8有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序。
93、4.5.3.2有保证诊疗计划适宜性的多种措施；有院科两级的质量监督管理制度。
94、4.5.4有院内会诊管理相关制度与流程，包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求。
95、4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。
96、4.5.4.2有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
97、4.5.5有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行
98、4.5.5.1有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量。
99、4.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。 100、4.5.6.1有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求，建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程。
101、4.5.6.2有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。
102、4.5.7有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
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★103、4.5.7.4有缩短平均住院日的具体措施，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
104、4.5.8.2有人员应急调配机制，满足临床应用需求。
105、4.5.8.3有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程。
106、4.6.1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 107、4.6.1.2有手术医师能力评价与再授权的制度与程序。 108、4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
109、4.6.3有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
110、4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 111、4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。 112、4.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
113、4.6.6.2对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，手术室有具体措施保障规定与程序的执行。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序。 114、4.6.7有术后患者管理相关制度和流程。
115、4.6.7.2对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施，有重大手术并发症的案例分析报告。
116、4.6.8有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作流程、诊疗规范。
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★117、4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 118、4.7.1.1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与流程。 119、4.7.1.2有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。 120、4.7.2有患者麻醉前病情评估制度，有术前讨论制度。
121、4.7.3有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
122、4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 123、4.7.4.3有麻醉效果评定的规范与流程。
★124、4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 125、4.7.6有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
126、4.7.7有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征；有麻醉科与输血科沟通的流程。
127、4.7.8有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 （1）术后随访制度（2）麻醉不良事件无责上报制度（3）手术安全核查与手术风险评估制度（4）麻醉药品管理制度
128、4.8.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
129、4.8.2有首诊负责制度，有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
130、4.8.2.2有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
131、4.8.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程，对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制。
132、4.8.3.3有急诊抢救患者优先住院的制度与机制，定期不定期对急危重患者的流向情况进行分析，有相关制度。
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133、4.8.4有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊—医技检查—住院—手术/介入）与规范，明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
134、4.8.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定。
135、4.8.4.3有急诊抢救和会诊的相关制度。
136、4.8.5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。 137、4.8.6有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、在完善的程序。
138、4.9.2有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
★139、4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作流程。 140、4.9.3有分级查房制度与执行程序，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 141、4.9.3.2有落实核心制度的相关规定与措施，有多学科协作与支持机制；有多学科协作与支持机制；有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程。
142、4.9.4医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施，有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，落实抗菌药物临
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