385、5.5.1.2有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 有手术室护理人员培训方案和培养计划 有培训效果的追踪和评价机制 386、5.5.1.3有手术患者交接制度
执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录
有手术中安全用药制度和麻醉剂精神药品、高危药品等特殊药品管理制度 有手术患者标本管理制度 有手术物品清点制度 有突发事件的应急预案
387、5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度
有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度 有医务人员职业安全防护制度及必要防护用品 388、5.5.2.3科室有规章制度、工作流程及应急预案 有与临床科室联系的相关制度
389、5.5.2.4有清洗、消毒、灭菌效果监测制度 390、5.5.2.5有岗位培训计划 391、5.5.3.1有新生儿工作制度 有突发事件的应急预案
392、5.5.3.3有重症新生儿护理规范 有新生儿安全管理制度
393、5.5.3.4有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范
31
有传染病患儿消毒隔离制度 有传染病患儿隔离护理措施
★ 394、6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动
有医疗技术准入及监督管理的相关制度 395、6.1.2.2有法律法规培训计划
396、6.1.3有卫生技术人员职业资格审核与执业准入相关规定
★397、6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业 398、6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责和诊疗规范 399、6.2.1实行院长负责制
★400、6.2.1.2对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示
401、6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制
402、6.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反应医院组织架构 403、6.2.2.2有全院性工作制度和流程 有各部门工作制度和流程
404、6.2.2.3实行目标管理责任制，有考核办法 有制定职能部门负责效能建设，提高执行力
405、6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制，建立多
32
部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
406、6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训
407、6.2.5.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作
有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告
407、6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划
408、6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
409、6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范
医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求 410、6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要 411、6.4.1.2有人力资源发展规划 有人才梯队建设计划
有人力资源配置原则与工作岗位设置方案 有人力资源配置调整方案与调整程序
412、6.4.1.4有专业技术人员任职资格审核程序 413、6.4.1.5有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案
414、6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，
33
建立专业技术档案。
有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序
415、6.4.2.2有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序 有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度。 416、6.4.3有新员工岗前培训制度
有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度
417、6.4.3.2有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 418、6.4.3.3实施卫生专业技术人员继续教育制度 419、6.4.4有临床重点专科建设发展规划 有学科带头人选拔与激励机制 有人才培养计划和人才梯队 有临床重点专科培育与支持措施 420、6.4.5有职业安全防护应急预案 有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施 有职业安全防护的教育培训 有职业安全监测制度 有职能部门负责职业安全管理
421、6.5.1建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度
422、6.5.1.2有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划 423、6.5.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度
424、6.5.2有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）
34
以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自主服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求
425、6.5.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能
426、6.5.4实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施 有信息系统安全措施和应急处理预案
427、6.5.4.2有信息系统变更、发布、配置管理制度 有信息值班、交接班制度
有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案
428、6.5.5.2有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度 429、6.5.6有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度 430、6.6.1制订健全医院财务管理制度 实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制 有内部监督制度和经济责任制 有年度、季度、年度财务报告
431、6.6.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理
432、6.6.2有经济活动决策机制和程序 有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度
433、6.6.2.1有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度 434、6.6.2.2实行总会计制 435、6.6.3有成本管理相关制度
35