参考答案
1.①本病例诊断为良性高血压病。依据：患者有10年高血压病史，血压29.3/14.7kPa（220/110mmHg），且尸检发现细动脉玻璃样变性，心、脑、肾等器官均出现相应器质性病变，说明病情已发展到良性高血压病的内脏病变期。②死亡原因是高血压病—脑出血。
2.心脏：左心室向心性肥大（ 高血压性心脏肥大）。依据：心脏体积增大，重量增加，左室壁增厚2.5㎝，乳头肌及肉柱均增粗，心腔不扩张。镜检：心肌纤维变粗、变长，核肥大，染色深。肾脏：原发性颗粒性固缩肾 （ 高血压性固缩肾）。依据：双侧肾脏体积缩小，质地变硬，表面凹凸不平呈细颗粒状，切面，皮质变薄，皮、髓质界限不清。镜检：肾入球小动脉壁玻璃样变性，大部分肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩、消失，残留肾小球呈代偿性肥大，肾小管扩张。肾间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。
病例（15） 讨论题：
1.写出病理诊断及其诊断依据（包括临床和病理）。 2.死亡原因是什么？
3.心前区疼痛的原因及诱因是什么？ 参考答案
1.病理诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 （左冠状动脉前降粥样硬化，心肌各处也见散在性心肌纤维变性、坏死及纤维化，左心室前壁及室间隔前部心肌梗死，全心衰竭-两肺重度淤血、水肿；肝瘀血，胃肠道瘀血、水肿，下肢水肿）。(2)主动脉粥样硬化
诊断依据：①病史(入院前6年常感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失——心绞痛病史。入院前3天上五层楼后突感胸骨后剧痛持续不缓解——心肌梗死病史。)②心电图检查：冠状动脉供血不足。③化验：血胆固醇320mg%（正常110-230 mg%），乳酸脱氢酶900U（正常150-450 U），谷草转氨酶164U（正常10-80 U）。 ④尸检所见。
2.死亡原因：心肌梗死合并全心衰竭及心源性休克
3.心前区疼痛的原因：由于冠状动脉粥样硬化，造成冠状动脉管腔狭窄，诱因导致冠状动脉痉挛，引起心肌缺血、缺氧而造成的代谢不全的酸性产物或多肽类物质的堆积，刺激心脏局部的神经末梢，信号经1-5胸交感神经节和相应脊髓段传入大脑，产生痛觉。诱因：6年前心前区疼痛是劳累、过饱诱发；入院前3天由上五层楼诱发；入院后5天由午餐过饱诱发。
病例（16） 讨论题：
1.本病诊断为何病？写出其诊断依据（包括临床和病理） 2.哪些症状和体征与心力衰竭有关？ 3.二尖瓣膜上的赘生物是什么物质？
参考答案
1.本病诊断为急性风湿性全心炎，心力衰竭。诊断根据：①患者曾患急性扁桃体炎，发病时间符合风湿性变态反应性炎症；②抗链球菌溶血素“O”增高 (800U)；③血沉快，血象高，符合风湿病急性发作；④尸检示二尖瓣闭锁缘有一排粟粒大、灰白色赘生物，与瓣膜粘连，不易脱落。镜检：赘生物由血小板、纤维蛋白组成，心肌间质可见典型风湿小体，心外膜有绒毛状渗出物（绒毛心）为急性风湿性全心炎改变。
2.与心力衰竭有关症状和体征：左心衰竭：叩诊心界扩大,肺瘀血（肺泡腔内有明显浆液、红细胞漏出），表现为咳嗽、气急、痰中带血、端坐呼吸，听诊双肺可闻及湿性啰音。 右心衰竭：叩诊心界扩大,眼睑、颜面、下肢凹陷性水肿，颈静脉怒张，双侧胸腔有黄色浑浊积液200ml，肝脏肋下可触及2㎝,剑下3㎝,质中等硬度，有轻度压痛（肝瘀血。），脾左肋下可触及约2㎝(脾瘀血)。
3.二尖瓣膜上的赘生物是白色血栓（肉眼：二尖瓣闭锁缘有一排粟粒大小、灰白色赘物，与瓣膜粘连，不易脱落。镜检：赘生物主要由血小板、少量纤维蛋白组成）。
实习八 病案讨论 病例（17） 讨论题：
1.患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？ 2.患者为什么会出现咳铁锈色痰？ 3.左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？
4.怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？ 参考答案：
1.①大叶性肺炎。②肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。
2.大叶性肺炎时，肺泡腔内渗出物中大量的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素混入痰液中咳出，使痰液呈铁锈色。
3.肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。 4.是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，释放的蛋白酶不足以溶解渗出物中过多的纤维蛋白，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。
病例（18） 讨论题：
1.结合病史写出病理诊断并说明诊断依据。 2.患者的死亡原因。
3.试述该患者的疾病其发生机制。
参考答案：
1.病理诊断：①慢性支气管炎；②慢性阻塞性肺气肿；③慢性肺源性心脏病（右心室肥大、扩张，腹水2000ml，肝脾瘀血，双下肢水肿）；④支气管肺炎；⑤肺性脑病。诊断依据为：①支气管部分上皮坏死、脱落，上皮内杯状细胞增多，部分鳞化，黏膜下腺体增多、肥大，纤维组织增生，炎细胞浸润②双肺体积增大，明显膨隆，边缘钝园，质软缺乏弹性，镜下见双肺末梢肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、断裂。③肺切面见散在分布灰黄色实变病灶，灶性实变区为以细支气管为中心的肺组织的化脓性炎症病灶。④右心腔明显扩张，右心室壁厚0.3cm，肉柱、乳头肌增粗；肝脾淤血肿大；双下肢水肿；腹腔积液2000ml，淡黄色，透明。⑤脑组织充血水肿，脑回增宽，脑沟变浅。
2.死亡原因：呼吸衰竭、肺性脑病。
3.发展过程：慢性支气管炎-肺气肿-肺心病-并发支气管肺炎-肺性脑病。发生机制：慢支并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障碍，破坏肺气血屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍，使肺泡气氧分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚、无肌型细动脉肌化；肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，右心负荷加重，右心肥厚、扩张，导致肺心病的发生。并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧，可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。
病例（19）
讨论题：临床诊断是否正确？根据是什么？
参考答案：诊断正确。诊断根据是患儿发热、咳嗽、咳痰，两肺散在水泡音；实验室检查白细胞总数增高，分类中性粒细胞增高；尸检所见，肺内有多发性散在性以细支气管中心的化脓性病灶，可诊断为小叶性肺炎。喘息、呼吸急促及心率加快、心音钝等则是心力衰竭的表现。
病例（20） 讨论题：
1.作出完整的病理诊断。
2.病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿如何解释？ 参考答案：
1.病理诊断：肺癌（低分化）合并锁骨上淋巴结、纵膈淋巴结及肺门淋巴结转移；转移性肝癌；左肺上叶肺不张并发阻塞性肺炎和肺脓肿；胸腔积液。
2.病人出现声音嘶哑为主动脉弓下淋巴结转移性癌压迫喉返神经所致 。肺不张为较大支气管受肿瘤压迫完全阻塞所致。支气管受压或阻塞时，分泌物在支气管内潴留，有利于细菌生长繁殖，因此患者常可并发阻塞性肺炎和肺脓肿。
病例（21）
讨论题：请思考病人患什么病？并简述发生发展经过。
参考答案：通过以上病例分析可以得知，病人是在慢性支气管炎的基础上合并慢性阻塞性肺气肿，最后引起慢性肺源性心脏病（右心衰竭）。
其发生发展经过：患者多年吸烟等因素引起慢性支气管炎，支气管粘膜炎症刺激和分泌物粘液增多，临床表现咳嗽、咳痰30余年，寒冷的冬天加剧，反复发作，逐渐加重，累及细支气管和周围组织及肺泡，引起慢性细支气管炎及细支气管周围炎，使小气道狭窄和阻塞，导致小气道阻塞性通气障碍，呼气阻力增加大于吸气阻力，久之，末梢肺组织过度充气，残气增多呈高扩状态，形成慢性阻塞性肺气肿，患者表现近几年来，气促、胸闷、发绀等缺氧症状和桶状胸改变。肺气肿时，肺泡扩张、融合，间隔变窄、断裂，肺泡壁毛细血管床减少，肺循环阻力增大，加之肺换气功能障碍，使肺泡气氧分压下降，二氧化碳分压升高，引起肺小动脉痉挛和小动脉壁增生肥大，更增加肺循环阻力，导致肺动脉高压，长期肺动脉高压，右心室代偿肥大，久之失代偿扩张，形成慢性肺源性心脏病右心衰竭，患者近一个月前出现心悸，气短，腹胀，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝脾肿大，双下肢水肿等为心力衰竭的表现。
病例（22） 讨论题：
1.根据尸检作出病理诊断
2.写出患者的死亡原因，并用脏器病变解释如下临床表现：①牙龈出血和鼻出血。②腹腔积液。
参考答案： 1.病理诊断：
(1)门脉性肝硬化：门脉高压症（腹水2500ml，脾瘀血，胃肠壁瘀血水肿，食管下段静脉曲张伴破裂）；肝功能不全（蜘蛛痣，肝性脑病）。(2)胃窦部慢性溃疡。 2.死亡原因：食管下段静脉破裂出血，肝性脑病。
①牙龈出血和鼻出血是肝硬化引起的肝功能不全而致凝血功能下降所致，脾瘀血肿大，功能亢进，对血小板的破坏增加。②腹腔积液是因肝硬化引起门脉高压使肠及肠系膜等处淤血、水肿，液体漏入腹腔；低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低以及血中醛固酮、抗利尿激素水平升高致钠水潴留所致。
病例（23） 讨论题：
1.你同意临床诊断吗？为什么？
2.十二指肠溃疡病，镜下可见哪些病理变化？
3.用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。 参考答案：
1.同意。慢性消化系统疾病的病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气为十二指肠溃疡病典型的临床表现。突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气为溃疡急性穿孔所致的弥漫性腹膜炎的表现。
2.镜下病变：溃疡底部由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。
3.周期性上腹部饥饿痛、午夜痛，与迷走神经兴奋性增高刺激胃酸分泌增多有关；胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。
病例（24） 讨论题
1.本病例属哪型肝炎？诊断依据是什么？ 2.分析患者全身出血的原因。 3.分析患者的死亡原因。 参考答案：
1.诊断为急性重型肝炎。诊断依据：患者起病急，病情发展迅速，发病后12天死亡；临床上表现出明显的肝功能异常；从尸检资料分析，肝脏体积缩小，包膜皱缩，质地柔软，切面黄绿色，镜检肝细胞大部分弥漫性溶解坏死。因此，无论是临床表现，病变发展过程以及病理变化均符合典型的急性重型肝炎。
2.患者全身出血的原因是由于大量肝细胞迅速溶解坏死，凝血因子合成障碍，导致全身出血倾向。同时由于肝细胞广泛坏死，组织凝血酶大量释放入血，使凝血系统激活，引起弥散性血管内凝血（DIC）的发生所致。
3.本患者的死因是肝、肾功能衰竭。由于血液循环障碍，导致有效血量减少，肾脏缺血、缺氧，引起急性肾小管坏死而发生急性肾功能衰竭（肝肾综合征）。
病例（25） 讨论题：
1.根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。
2.原发性肝癌的肉眼及组织学类型。本例患者按肉眼分型可能属何型？ 3.患者有病毒性肝炎病史，叙述病毒性肝炎基本病理变化，临床病理类型。 参考答案：
1.诊断：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，肝大，质硬，表