5、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床的相关制度与措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实。
三、医院感染管理
（一）组织管理与制度建设
1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任人，认真履责。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。
3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并有效执行。
4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。
6、定期做好个人的体检工作。职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表，做好职业防护工作。 （二）基本设施
1、布局应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 2、三关管理符合要求，有入室管理制度，工作人员入室更衣，帽子、口罩、换鞋等符合要求，按标准预防做好个人防护，操作人员手卫生
达标。 （三）消毒隔离
1、严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离制度。 2、无菌物品、一次性物品管理符合要求，放置规范。
3、严格执行有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，一次性使用导管不得重复使用。凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，导管必须编号、记录使用情况。传染病人使用过的导管不得使用。
4、每日进行有效的空气流通、消毒；对洗手池、水龙头、地面等物表进行常规清洁、消毒。
5、手术器械及物品必须一用一灭菌，洗手刷一用一灭菌（或使用免刷手消毒液符合规范要求）。 6、对参观学习人员严格控制管理。 （四）无菌物品及一次性用品的管理
1、分类专柜存放，放置规范，无菌物品与非无菌物品严格分开放置。 2、无菌包包装完整，符合规范要求，有名称、灭菌日期、有效期、责任人及灭菌效果监测标识。
3、无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无过期包及物品。
4、一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。 （五）感染控制及监测
1、每月对空气、物表、医务人员的手、使用中的消毒液、无菌物品等进行监测，要求达标并做好记录。
2、各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况有记录。 （六）手卫生管理
1、配备规范、便捷的手卫生设施，方便医务人员使用。应配备计时装置、洗手及手消毒流程和说明图。
2、科室应有手消毒剂的领用凭证，应有卫生部卫生许可批件（复印件），并在有效期内使用。
3、随机抽查1名医生和1名护士外科洗手、手消毒操作方法。 （七）医疗废物管理
1、医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行。收集、储存、转运符合规范，并有记录
内镜检查室
一、医疗质量与管理
（一）科室质量与安全管理
1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。 2、管理小组有工作计划。
3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。 4、建立与监测质量与安全指标，记录完整，定期评价。
5、质量管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立与执行 1、有保证医疗质量的相关制度： （1）核心制度、岗位职责；
（2）内镜诊疗规范与操作常规，相关适应证、禁忌证； （3）诊疗报告书标准。
2、各岗位人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。 3、相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范。 4、诊疗前，操作医师评估患者检查适应证。
5、在实施操作前，向患者或近亲属进行知情同意告知并签署同意书。 6、操作者具有资质。 7、操作中严格遵守操作流程。 8、诊疗报告规范及时。 （三）应急处理预案建立与执行 1、有内镜诊疗应急预案与工作流程。
2、有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品，有常
见并发症的紧急处理流程。
3、对应急预案与处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。 4、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 （四）设备操作规范与设备维护 1、有设备使用管理相关制度。 2、有设备的操作规范。
3、有专人负责，有保养、维护、维修记录。
二、护理质量与安全管理
（一）组织管理
1、有完善的内镜室各项规章制度，并有效执行。 2、护理人员知晓内镜患者检查的适应症、禁忌症标准。
3、物资管理规范，有定期清点记录，各种仪器有操作程序，专人管理，定期保养维修，记录规范。
4、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
（二）专科业务管理
1、内镜室保存“四化八字”，内镜专人专柜管理，做好物资和病人资料管理。
2、护理人员掌握内镜操作常规及配合流程，并能有效配合。 3、认真做好检查前的健康教育及基础疾病筛查，观察仔细，及时发现问题并积极配合抢救，无差错事故。 4、标本处理及时、规范。