（三）安全管理
1、内镜消毒灭菌防护选择正确，活检钳、注射针、切刀等一次性使用，细胞刷做到“一人一用一灭菌”。
2、严格履行告知义务、查对制度和无菌技术操作规程，操作动作轻柔，注意保护患者隐私。
3、护理人员熟练掌握各种应急预案及程序，有安全保护措施。 4、护理人员知晓患者身份识别、腕带使用管理、转科交接等制度及流程，并落实到位。
5、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录。
三、医院感染管理
（一）组织管理、制度建设
1、严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》，科室制定有医院感染管理制度及操作流程，职责分工明确，有效执行。 2、布局流程合理，严格实行分区管理，各区标识明显。
3、不同部位内镜诊疗工作分室或分时段进行，清洗消毒分槽进行。 4、按标准预防做好职业防护，科室配备足量的防护用具且能正确使用。
5、有完善的内镜清洗消毒登记记录和保养维修记录。 （二）基本设施
1、结构布局符合要求，标识清楚，分设单独的清洗消毒和内镜诊疗
室，必须的功能设置齐全。
2、配备足够的内镜及清洗消毒设备，保证所用器械在使用前达到要求。
（三）消毒隔离
1、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范。工作人员着装符合要求，遵守操作流程及医院及科室相关规定。 2、内镜及附件清洗、消毒、灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，特殊感染病人用后严格按要求处理。
3、每日开诊前对使用的镜子再次进行消毒，时间不少于20分钟。 4、每日检查结束后，用75%的酒精冲洗内镜，清洁干燥后保存于洁净柜或镜房内。洁净柜或镜房保持清洁干燥。
5、采用2%戊二醛消毒时，浸泡时间不少于10分钟，结核杆菌及其他分支杆菌等特殊感染者使用后浸泡不少于45分钟。需灭菌时浸泡10小时。
6、所使用的消毒剂、酶洗液、一次性用品等必须达到国家标准。 （四）控制及监测
1、使用中的戊二醛每日必须进行浓度监测不低于2%，1-2周更换且有记录。
2、每月对空气、物表、使用中的消毒液进行监测，要求达标并做好记录。
3、开展检查前疾病筛查
4、工作人员定期进行健康体检，科室有记录。
（五）手卫生管理
1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。 2、手卫生符合要求达到规范标准。 （六）医疗废物的管理
医疗废物《医疗机构医疗废物管理条例》进行处理。收集、储存、转运符合规范，并有记录。
新生儿病房
一、医疗质量与管理
（一）科室质量与安全管理
1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。 2、管理小组有工作计划。
3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。 4、建立与监测质量与安全指标，记录完整，定期评价。
5、管理小组定期活动，每月至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立与执行
1、建立健全行各项规章制度、岗位职责。 2、建立健全诊疗技术规范、操作流程。
3、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。 4、有新生儿转入、转出标准及流程。 5、工作中执行医疗管理制度特别是核心制度。
6、入室标准掌握准确：收治胎龄32周以上或出生体重1500克以上。病情相对稳定不需重症监护治疗的新生儿。 7、按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。 （三）应急处理预案建立与执行
1、制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程。 2、对应急预案与处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。 3、有常见并发症的紧急处理流程。
4、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 （四）设备操作规范与设备维护
1、按《新生儿病室建设与管理指南》要求配置相应的设备。 2、有设备使用管理相关制度。 2、有设备的操作规范。
3、有专人负责，有保养、维护、维修记录。
二、护理质量与安全管理
（一）组织管理
1、有健全的新生儿室护理工作制度、职责、护理常规、操作规程等并有效执行。
2、病室做到“四化八字”，落实基础护理，分级护理，专科护理，防止护理并发症发生。
3、护理人员知晓新生儿转入、转出标准及流程，落实到位。 4、护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象；有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。 （二）环境物资设备管理
1、布局合理，符合功能流程，三关管理规范。
2、各种仪器有操作程序，专人管理，定期保养维修，记录规范。 3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
（三）专科业务管理
1、熟练掌握专科操作，急救技术，各种仪器操作规程，无护理并发症,各种导管、引流管保持固定通畅，标识明显，护士知晓管道护理相关知识。