理。
5、各种记录完成及时、规范，填写完整、正确，登记本齐全。 6、院内纯母乳喂养率≥80%、早吸吮率（产后30分钟内）＞90%、新生儿红臀发生率达标。 （四）安全管理
1、护理人员熟练掌握各种应急预案及程序，有安全保护措施，护栏、约束带等使用正确，无坠床、烫伤等护理并发症。 2、胎盘处置规范、废弃胎盘按感染性废弃物处理。
3、严格执行各项核心制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，认真落实安全核查，无护理不良事件发生。
4、护理人员知晓患者身份识别、腕带使用管理、转科交接等制度及流程，并落实到位。
5、备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录。 6、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床的相关制度与措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实。
三、医院感染管理
（一）组织管理与制度建设
1、建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履责。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。
3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并有效执行。
4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。
6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次，发现患有传染病立即调离原岗位。做好职业防护。遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表。 （二）基本设施
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间应有实际屏障并有明显标志。墙、地面、天花板无裂隙，表面光滑。有良好的排水系统便于清洗和消毒。产房中应设置隔离待产室和隔离分娩室。区域管理规范。
2、三关管理符合要求，有入室管理制度，工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手或手消毒。外出衣鞋管理规范。 （三）消毒隔离
1、严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离制度，新生儿被服做到一人一用一消毒，谢绝家属自带。
2、感染和非感染产妇分室安置，特殊感染者应单间安置。
3、每日进行有效的空气、物表的清洁、消毒；产后应进行终末消毒。清洁、消毒方式正确。
4、干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
（四）无菌物品及一次性用品的管理
1、分类专柜存放，放置规范，无菌物品与非无菌物品严格分开放置。无菌包包装完整，符合规范要求，有名称、灭菌日期、有效期、责任人及灭菌效果监测标识。无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无过期包及物品。
2、一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。 （五）感染控制及监测
1、每月对空气、物表、医务人员的手、使用中的消毒液、无菌物品等进行监测，要求达标并做好记录。
2、发生医院感染时根据相关规定进行报告、处置。 3、发现传染病病例时，按相关规定进行报告处置。
4、各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况有记录。 （六）手卫生管理
1、配备规范、便捷的手卫生设施，方便医务人员使用。应配备计时装置、洗手及手消毒流程和说明图。
2、科室应有手消毒剂的领用凭证，应有卫生部卫生许可批件（复印
件），并在有效期内使用。
3、随机抽查1名医生和1名助产士外科洗手、手消毒操作方法。 （七）医疗废物管理
医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行。收集、储存、转运符合规范，并有记录。胎盘处置符合要求，有记录。
（八）将胎儿遗体、婴儿？遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进行妥善处置。？
急 诊 室
一、医疗质量与管理
（一）科室质量与安全管理
1、建立由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。 2、管理小组有工作计划。
3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。
4、建立与监测质量与安全指标，记录完整，定期评价分析。指标至少包括：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数，（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数，（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比，（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间小于60分钟比例（%），（5）急诊高危患者收住院比例（%），（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估” 比例（%）等。 5、定期对医护人员的技能进行考核评价（每年一次）。
6、质量管理小组定期开展活动，每月至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立与执行
1、建立健全行各项规章制度、岗位职责。 2、建立健全诊疗技术规范、操作流程。
3、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。 4、开展急救技术、操作规程的全员培训。 5、工作中执行医疗管理制度特别是核心制度： （1）落实首诊负责制度。
（2）急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的急诊病历，记录急