袭性细菌、寄生虫（梨形鞭毛虫）等肠道内感染；肠道外感染；喂养不当等非感染性因素，多为腹泻，或伴脱水症状。应与以下疾病鉴别： ①生理性腹泻
②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病
2.大便有较多的白细胞者 表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病变，常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒症状。仅凭临床表现彼此难以区别，必要时做大便细菌培养，细菌血清抗体和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别。 ①细菌性痢疾
常有痢疾接触史，大便细菌培养可以鉴别。 ②坏死性肠炎
中毒症状严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐。高热。病初大便为黄色稀便或蛋花汤样，隐血试验强阳性。逐渐出现暗红色糊状或赤豆汤样血水便。重症常出现休克。腹部X线片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。 ③阿米巴痢疾
大便中虽有白细胞，其量较少，但有大量红细胞，可查到阿米巴滋养体，无明显全身中毒症状。 （六）治疗
治疗原则包括：调整和早期饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理。 1.饮食方法
2. 护理 对感染性腹泻应注意消毒隔离。 3. 控制感染 六、 [问答题]
1.感染性腹泻病的病原有哪些？简述其主要的致病机理
2.在适当的输液方案治疗中予纠正脱水，酸中毒的过程中，为什么有时会出现抽搐？ 3.何谓腹泻病的消化功能紊乱？ 4.真菌性肠炎 5.人类轮状病毒肠炎
6.脱水评估标准有哪些项目？应如何掌握？ 7.简述腹泻病的诊断程序
8.腹泻病患儿大便中有较多的白细胞时应如何确定其病原体？ 9.腹泻病轮状病毒的病原体如何确定 10.何谓吸收不良综合征？ 11.试述腹泻病的分类命名
12.静脉滴注补充钾盐应注意什么？ 13.简述急性腹泻病的治疗方案 14.试述迁延性腹泻病的治疗
15.急性出血性肠炎的发病原因是什么
16.怎样诊断急性出血性肠炎？应与哪些疾病相鉴别？ 17.急性出血性肠炎的手术指征？ 18.急性出血性肠炎的治疗？ 19.致病性大肠杆菌？
20.何谓粘附因子(或称定植因子)？ 21.菌群失调？
22.何谓不耐热肠毒素？ [名词解释]
: `2 i% Q/ F! M( Y\% e% u. V\$ |\' T0 q1 t3 x3 F# s* e0 w# E+ Z( t! M$ f& B \\$ j& `: J* k! ^# W- K% @4 b% a2 d% a7 J9 M7 d/ g( b5 J$ p1 U8 D$ : z! T, z Hz& D9 n3 A7 l3 x1 j, S( p0 A9 {, G' Y5 C$ P) `. V# e% t6 K( Z2 d\5 U% k& s s4 j! I7 W2 E6 X8 z$ X/ M. R) y( t 21
1.重型腹泻病 2.轻型腹泻病 3.生理性腹泻
4.口服补液盐(ORS) 5.急性坏死性肠炎 [填空题]
1.急性坏死性肠炎主要表现为________、_______、________、________、________、_________. 2.小儿腹泻，病毒感染多见为__________，细菌感染以__________为多见。 3.非感性腹泻病包括：________、______、______、________.
4.感染性腹泻病由寄生虫引起者包括：______________、______________、______________。 5.引起腹泻的主要的腹泻源性大肠杆菌有_____、______、_______及______. 6.近年确认引起腹泻病的病毒有________、______、_______.
7.腹泻病患儿，发病机理为__________，__________，__________，__________. 8.高渗性脱水血清钠在__________范围。 9.等惨性脱水血清钠在__________范围。 10.低渗性脱水，血清钠在__________范围。
11.腹泻病按病程分型：急性__________以内，迁延性__________， 慢性__________以上。 12.腹泻酸中毒的临床表现为_____、_______、_______、________、_______改变不明显。 13.低钾血症的心电图改变__________、__________、__________。
14.脱水依程度分为__________、__________、__________，依性质分为__________、__________、__________。
15.腹泻病临床根据____________________，分为____________________、____________________。 16.腹泻病多见于__________年龄小儿。
17.致病性大肠杆菌肠炎发病季节以__________月份为多，大便多呈__________。
18.秋季腹泻主要由__________引起，多发生在__________月份。大便多呈__________。 19.急性坏死性肠炎，多见于________儿童，_________季发病率较高。 20.急性坏死性肠炎可能与______________及________________等有关。
21.急性坏死性肠炎一般分为__________、__________、__________和__________等，各型可以转化或合并出现，严重者均可出现中毒性休克。
22.急性坏死性肠炎的X线检查，应避免做__________或__________检查，以免肠穿孔。
23.急性坏死性肠炎患儿的血培养可有__________生长，厌氧菌培养多数可分离到__________。 24.急性坏死性肠炎可能与____________________及其所产生的____________________有关。 [病例分析]
1.患儿1岁2个月， 腹泻8天，每天10余次，黄色稀水便，体检：体重10kg，精神萎靡，皮肤弹性极差。前囟及眼窝明显凹陷，血压偏低，四肢冰冷，可见皮肤花纹，血清钠125mmol/L，血清钾2.8mmol/L，请作出诊断并制定第一天的补液方案。
2、患儿，女性，1 岁。主因呕吐、腹泻3天入院。3天前先有发热，体温最高达39℃，服退热药后发热可消退。随之出现呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3～5次。大便变稀，量多，淡黄色，渐转为水样，蛋花汤样，无特殊臭味，每日10余次。无咳嗽，无喘促，每日排尿1次。口渴多饮，不进食物。服“消炎药”末见好转。体格检查：T 36.5℃，神志清楚，精神萎靡。皮肤弹性较差，干燥。浅表淋巴结无肿大。前囟已闭。眼窝明显凹陷，哭时少泪。口唇干燥。心音有力，节律规则，心率136次/min。双肺呼吸音无异常。腹平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脏于肋下2.0cm，脾脏未触及，肠鸣音活跃。四肢活动自如，双手指较凉。神经系统无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞总数：8.5×109/L，中性粒细胞：45%，淋巴细胞：55%。便常规：为水样便，白细胞
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0-3个/HP。血HCO3-为18 mmol/L。 参考答案 [问答题]
1.（1）病毒性：人类轮状病毒、诺沃克病毒、埃可病毒11、14、18型、柯萨奇病毒、腺病毒、呼吸道肠道病毒及冠状病毒等 （2）细菌性：大肠杆菌、霍乱杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌，空肠弯曲菌、埃希大肠杆菌属、 痢疾杆菌属等。
（3）原虫性：梨形鞭色虫、结肠小袋虫，阿米巴等 （4）真菌性：白色念珠菌 致病机理：
一、细菌毒素作用 肠道致病菌产生肠毒素，可引起肠炎，产生两种毒素：
①、为不耐热肠毒素与小肠上皮细胞膜的受体结合，并激活腺苷酸环化酶，使细胞内的ATP转变为CAMP使CAMP增加导致肠液中水和CI-的再吸收减少，肠液中钠、氯、水分的总量明显增多超过结肠吸收限度而导致腹泻。
②、为耐热肠毒素通过激活腺苷酸环化酶而使GTP转变为CGMP，使小肠分泌增加引起腹泻。 二、病原菌侵袭 如痢疾杆菌及侵袭型大肠杆菌可侵袭小肠或结肠肠壁，使肠粘膜发生充血、水肿、渗出、甚至发生溃疡而出现粘液脓血便，以及全身中毒症状。
三、病毒感染 如轮状病毒侵入小肠壁绒毛上皮细胞使绒毛缩短或细胞破坏。致使肠壁吸收水和电解质的功能发生障碍。同时双糖酶活力降低，尤其是乳糖酶亦受影响，食物中的碳水化合物被分解吸收而在肠腔内形成高渗物质结果出现水样腹泻。
2. 脱水酸中毒的患儿，尤其伴有营养不良者，在输液治疗过程中，有时会发生手足抽搐，全身惊厥等症状。这些症状发生的原因，大多认为是由于细胞外液缺Ca所致。血液的酸碱度影响钙的离解作用。由于酸中毒增加了钙的离解作用，可使蛋白结合钙转变为游离钙，因此游离钙往往并不减少，临床上不显示低钙症状。但当酸中毒纠正后，一般游离钙转变为蛋白结合钙，一部分与钠骨骼回吸收，加上血容量的补充使钙的浓度稀释，总钙与游离钙都降低，于是便可能出现抽搐。 3.儿科学P27
4.多见于营养不良患儿或长期应用广谱抗生素患儿，白色念珠菌是最常见的病原菌，主要症状为腹泻，大便稀，黄色，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块，偶有血便。病程迁延，常伴有鹅口疮。镜检可见真菌孢子和菌丝，少量白细胞，红细胞，偶见吞噬细胞，真菌培养阳性。 5.该病毒是引起婴幼儿腹泻的主要原因。病毒由病人粪便排出，经粪口途径传播，80％以上患儿大便中可检出轮状病毒，多见于6个月～2岁的婴幼儿，在我国轮状病毒是婴儿秋季腹泻的主要病原体起病较急，一般无明显中毒症状，病程一般3～8天。 6.脱水评估标准有
1）视诊：一般状况 ，眼窝，口舌，口渴 2）触诊：皮肤弹性 3）诊断
脱水状况分为一，二，三类具体如下 评估项目 一 二 三
1） 视诊 一般状况 良好 烦燥，易激 嗜睡或昏迷，软弱无力 眼窝 正常 下陷 明显下陷 眼泪 有 少或无 无
口舌 湿润 干燥 非常干燥
口渴 饮水正常无渴 口渴，想喝水 只能少量饮或不能饮水
2）触诊 皮肤弹性 捏起后回缩快 捏起后回缩慢(<2\捏起后回缩很慢(>2\
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3）诊断 无脱水 轻至中度脱水；患儿有 重度脱水；患儿有两个或 两个或两个以上上述 两个以上上述症状或体 症状或体征，其中至少 征。其中至少包括一个所 包括一个所示的症状 示的症状或体征。丢失水 或体征。丢失水分占体重 分大于体重的10％ 的3～10％
7.凡大便性状有改变如稀便，水样便，粘液便或脓血便及大便次数增多，即可诊断为腹泻病。还应判断脱水程序和性质，有无电解质和酸碱平衡紊乱。应尽量寻找病因。
(一)大便无或偶见少量白细胞 表明无侵袭性细菌性肠炎。而是由于受肠毒素或其它因子作用使分泌增加，产生腹泻，如非侵袭性细菌病毒或寄生虫等肠内感染，肠道外感染，及非感染因素所引起肠炎。便需与下列疾病鉴别。 (1)生理性腹泻 (2)吸收不良综合征
(二)大便中有较多的白细胞 表明结肠和或回肠末端有侵袭性炎性病变，由各种侵袭性细菌感染所致，应尽量寻找病原，病原明确后应按病原进行诊断。如细菌性痢疾，致病性大肠杆菌肠炎，轮状病毒肠炎。如感染病因不能明确，则诊断为急性肠炎。 8.儿科学(第4版)P239 9.小儿内科学P.13页 10.小儿内科学P 132 11. ┌肠炎 ┌感染性│痢疾 │ └霍乱
腹泻病│ ┌食饵性腹泻病 └非感染性│症状性腹泻病 │过敏性腹泻病 └其他
12.对缺钾患儿必须及时补充钾盐，但若静脉滴注射时速度太快，剂量太大，浓度太高，反而会导致高血钾造成危险，因此补充钾盐不仅要注意肾脏的排尿功能，而且补充速度不可太快，剂量不可太大，静脉滴入速度一般以每小时不超过20毫当量为宜，滴入浓度不超过0.15～0.3％，口服较为安全，能口服者尽量口服，氯化钾口服对胃肠道刺激较强，因此多采用10％水溶液，饭后服可减少刺激性。
13.要求答出治疗方案一、二、三的应用范围及具体措施，见《小儿内科学》第三版 133～136 14.见儿科学(第4版)P242
15.病因仍不清楚，有以下几种学说 （1）细菌感染与内毒素血症 （2）蛋白质营养不良
（3）饮食因素，进食过多的含有胰蛋白酶抑制物的食物 （4）寄生虫感染可诱发本病 16.诊断
（1）临床表现 腹痛?精神萎靡，烦燥，嗜睡，面色灰白等毒血症状。 (2)实验室检查 外周血，血培养及大便隐血 (3)X线检查
(4)必要时可进行直肠镜检查 鉴别诊断 主要与中毒性菌痢，肠套叠，婴儿腹泻，腹型过敏型紫癜，绞窄性肠梗阻及急性阑尾炎，麦克尔氏憩室炎，肠道蛔虫症，蛔虫性肠梗阻等鉴别
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17.儿科学第3版P168
18.(1)禁食 直至便血消失，腹痛缓解为止 (2)维持水电解质平衡及补充营养 (3)抗休克
(4)必要时短期应用肾上腺皮质激素 (5)抗菌药物的应用 (6)胰蛋白酶的应用 (7)静注抗毒血清 (8)中医治疗
(9)内科治疗无效且逐渐加重者；或疑有肠穿孔，肠坏死加剧者；大量出血不止，或休克严重经治疗无效，危及生命者可行手术治疗。
19.致病性大肠杆菌在国内多于夏季流行，有病原意义的在国内已发现有十几型，包括散发与流行病例，以O111，O55和O126为最多。致病性大肠杆菌产生肠毒素，并可通过细菌的联接或病毒的中介传递使其它无毒性的大肠杆菌也获得了产生毒素的能力而具有致病性。
20.粘附因子(CF)又称稳定植因子抗原Coloniation factorantigtn，CFA，包括CFAI和CFAⅡ附着在小肠粘膜上进行繁殖；同时，它产生肠毒素作用肠上皮细胞。 21.正常情况下，人的肠道中寄生着多种细菌，它们对人体无害或致病力极弱，通常并不引起疾病，称正常菌群。这些菌群在种类和数量上都相互制约，相互依存，形成一个生态学均势。一旦机体内环境发生变化，如受精神，营养，药物，创伤等因素的影响，特别长期或大量应用广谱抗生素，这种生理性组合可遭到破坏而产生另一种病理性组合，临床上称为菌群失调。
22.不耐热肠毒素(labile Toxin)，与小肠上皮细胞膜上的受体(神经节苷脂，GM)结合，并激活腺苷酸环化酶，使细胞内的ATP较变为CAMP致使CAMP增加，使肠液中水和氯的再吸收减少，肠液中钠，氯，水分的总量明显增多，超过结肠吸收限度导致腹泻。 [名词解释]
1.多因肠道感染而急性发病，或由轻型或中型转化，除胃肠道症状外并有全身中毒症状及水，电解质紊乱。
2.无脱水及中毒症状，仅大便次数略为增多。
3.常见于6个月以下小儿，生后不久即有大便次数多，常有湿疹而无其他症状，生长发育不受影响。
4.组成成分为氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，无水葡萄糖20.0g，加水至1000ml.用于轻，中度腹泻病患儿，简便易行，疗效较好。
5.急性坏死性肠炎是以小肠为主的特发性急性坏死性炎症。伴广泛性出血。以腹痛，腹胀，腹泻与便血为主要临床表现，病情发展迅速，常出现中毒性休克，严重威胁患儿生命。 [填空题]
1. 腹痛 呕吐 腹泻 腹胀 血便 毒血症 2.轮状病毒 大肠杆菌
3.食饵性 症状性 过敏性 其他 4.梨形鞭毛虫 结肠小袋虫 蠕虫 5.ETEC. EIEC. EPEC. EHEC
6.人类轮状病毒 诺沃克病毒 埃可病毒
7.消化道功能紊乱 细菌毒素作用 病原菌侵袭 病毒感染 8.>150mmol/L 9.130～150mmol/L 10.<130mmol/L
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