4. 消化系统
常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹，腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大使隐血阳性或排柏油样便。
5．X线检查 早期可见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心隔区居多，可伴有肺气肿或肺不张。斑片阴影亦可融合成片。若并发脓胸，早期示患侧肋隔角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影向健侧移位。肺大疱则见完整的薄壁、无液平面的大疱。支原体肺炎患儿肺门阴影增浓较突出。 （三）并发症
早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症。 1，脓胸（empyema） 2．脓气胸（pyopneumothorax） 3．肺大疱（bu11ae） （四）外周血检查 1．白细胞检查
2．中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定 （五）治疗
积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。 1．一般治疗 2．病原治疗 按不同病原体选择药物。
①抗生素：使用原则：A依病原菌选用敏感药物；B早期治疗；C联合用药；D选用渗入下呼吸道浓度高的药物；E足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。
WHO推荐4种第1线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素（amoxicillin）。其中青霉素是治疗肺炎的首选药；复方新诺明不宜用于新生儿；氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗菌素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素（oxacillin）或邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素，适用于临床疑为金葡菌肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。 我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰氏阳性球菌作用较强；第2代比第1代抗菌谱广，包括革兰氏阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革兰氏阴性杆菌的作用。
大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿齐霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体肺炎均有效。 用药时间应持续至体温正常后5~7日；临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。阿奇霉素因半衰期长，每疗程只需用三天。 ②抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有： A三氮唑核苷（ribavirin） B干扰素（interferon） C聚肌胞（polyI;C） D乳清液 3．对症治疗 ①氧疗
②保持呼吸道通畅：包括祛痰剂，支气管解痉剂，吸痰，保证足够液体入量等。 ③心力衰竭的治疗。
④腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，
皮下注射新斯的明每次0．04mg/kg。亦可联用酚妥拉明（0．5mg/kg）及阿拉明（0．25mg/kg）， 溶于10％葡萄糖20~30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2~4次可缓解。 ⑤感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。 ⑥纠正体液失衡
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4．肾上腺皮质激素的应用 5．并存症及并发症的治疗 6．其他
十一、 五、几种不同病原体所致肺炎的特点
（一）病毒性肺炎
+ \\( U! J$ S0 g) T! ( m' U7 f1．呼吸道合胞病毒肺炎（aspiratory syncytial
( @7 `1 J: N. g. L- W6 Hvirus
0 T+ D4 t+ K2 _# g- {3 ]/ ypneumpmia） 它是呼吸道合胞病毒（RSV）所
致。多见于2岁以内，尤以2~6个月婴儿为多。发病季节随地理区域而异。主要病变在毛细支气管，支气管及肺泡亦可累及。临床上除发热、咳嗽和呼吸困难外，喘憋为突出表现。体征以喘鸣为主，肺基底部可听到细湿罗音。严重者可发生心力衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎（bronchiolitis）：有上述临床表现，但中毒症状不严重，胸部X线以肺间质病变为主，常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片阴影或肺不张；②合胞病毒肺炎：病情严重，全身中毒症状较重，呼吸困难明显，肺部体征出现较早，满肺喘鸣音，肺部有细湿罗音，亦称喘憋性肺炎。胸部X线以小片阴影。肺纹理增多及肺气肿为常见。 经远期随访观察，本病继发喘息的患病率为22%~66％，值得注意。
2．腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia） 为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，
11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6~24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发钳等。肺部体征出现较晚，发热4~5日后开始呈现湿罗音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。X线特点：①肺体征不明显时，即可出现X线改变；②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；③病灶吸收缓慢，需数周至数月。 （二）细菌性肺炎
1．葡萄球菌肺炎（staphylococca1
pneumonia）金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。以肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿为其病理特点。炎症易扩散至其他部位，如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快。多呈驰张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿吸音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。胸部X线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金葡肺炎的另一X线特征。
2．革兰氏阴性杆菌肺炎（Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP） 由于广泛应用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等， GNBP有增多趋势，此类肺炎多见于新生儿及免疫功能低下者。病情较重，治疗困难，预后较差，以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。大多有发热、咳嗽、呼吸困难，全身中毒症状明显，面色苍白，唇周发绀，病重者意识障碍，甚至休克，肺部湿罗音或实变体征。肺部X线表现多种多样，但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎性阴影，易见胸腔积液征。 （三）其他微生物所致肺炎
1．肺炎支原体肺炎 病原体为肺炎支原体（MP）是介于细菌和病毒之间的一种原核生物，含有DNA与RNA，无细胞壁。主要经呼吸道传染，占小儿肺炎的20％，在密集人群中占50％。常年皆可发生，流行周期为4～6年。
MP可经血行播散至全身任何器官组织；另外，
$ @8 E |/ O9 B7 o& T, Hr: e( O) G, V9 z\$ R4b7 r0 L6 o1 n: C2 z\5 @' L% E% i% D) x# A3 X* J6 W( f4 K: d% A0 w. l\ 32
MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复
合物，导致多系统的免疫损害。故MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%~69%。常有发热，热型不定，热程1~3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿罗音比年长儿多。 部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎、格林一巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。
X线改变大体分为4种：①以肺门阴影增浓为突出；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。
2．衣原体肺炎 衣原体是一种介于病毒与细菌之间的细胞内寄生物，含有DNA或RNA。沙眼衣原体是引起<6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染获得，病理改变特征为间质性肺炎。起病缓慢，先有鼻塞，而后出现气促和频繁的间断性咳嗽，一般不发热，肺部可闻及湿罗音。X线呈间质性、双侧性、过度充气或有斑片阴影。有人认为：6个月以内婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病。 十二、 [问答题]
119.小儿支气管炎和小儿异物右侧多见的主要原因是什么 120.小儿呼吸困难症状和体征主要包括哪些 121.试述支气管肺炎X线表现
122.简述呼吸道病毒感染应用干扰素的原则要点
123.就婴幼儿呼吸道解剖生理和免疫功能的特点谈小儿易患上呼吸道感染的原因 124.试述普通感冒和流行性感冒临床特点的主要区别点 125.试述疱疹性咽炎的临床表现 126.试述咽结膜热的临床表现特点
127.试述小儿上呼吸道感染伴腹痛者与急性阑尾炎的临床鉴别要点 128.简述小儿哮喘发病机理
129.试述婴幼儿哮喘性支气管炎的临床特点
130.试述小儿支气管哮喘用平喘药物的止喘作用机理(可列图表示) 131.呼吸道病毒的快速诊断技术有哪几种，分别采用哪种方法？ 132.试述小儿肺炎合并心力衰竭的诊断要点
133.试述支气管肺炎患儿应用肾上腺皮质激素的适应征和简要机理 134.小儿呼吸衰竭的治疗原则是什么？
135.试述小儿急性肺炎并发心力衰竭后，强心药物的使用要点。 136.支气管肺炎抗生素治疗的原则是什么？
137试述病毒性肺炎后期继发细菌感染有那些特点(根据那些特点诊断病毒性肺 炎后期继发有细菌感染)
138..试述金黄色葡萄球菌肺炎X线征象 139.简述小儿呼吸次数较成人快的原因 [填空题]
140.肺门包括________________和________________。
141.婴幼儿患咽炎易并发中耳炎的解剖原因是_______________。
142.________是上呼吸道液体中的主要免疫球蛋白_______________是下呼吸道的一种重要免疫球蛋白。
( _- {$ R+ g7 L( X5 |2 v8 q) S- ?* d# e9 F\9 {4 v( k( \\' W7 @7 Q2 f5 x# {# v9 z- w3 }4 v/ T' L* ?+ V\B8 Z7 r$ n8 x+ D' X& r2 _( Z$ C/ s2 H9 n# W/ o8 C# P8 F A: p# _' i% `: C/ g' c _/ _- a! X1 e\% H8 E+ U0 m, Q( k` A4 Q5 v+ A1 |# X 33
143.举出5个上呼吸道炎症状_____，_____，_____，______，_______. 144.急性上呼吸道感染是指______，_______和__________部的感染。 145.小儿急性上呼吸道感染的两种特殊类型是_____________、____________. 146.急性上呼吸道感染患儿出现腹痛与____________或__________有关。 147.小儿支气管哮喘多为______源性哮喘属第___型变态反应。
148.常用缓解支气管痉挛的平喘药氨茶碱的用量是______________kg/次口服或静脉滴注，推注。肾
上腺皮质激素强的松的用量是______________kg/天口服。
149.肺炎的病程分类：急性________；迁延性________；慢性_________。
150.重型肺炎常见的器管功能受累及衰竭有_________、________、________、__________。 151.重型肺炎合并中毒性脑病的病理基础是___________。
152.重型肺炎合并稀释性低钠血症主要是由于__________分泌增加。
153.支气管肺炎常应与哪些疾病鉴别_________、__________、___________。 154.举出5个呼吸困难的症状_____、______、_______、_______、______。 155.呼吸困难体征三凹症是指_______、_______、__________。
156.婴儿肺炎的四个主要征侯是________、________、_______、________。
157.小儿支气管肺炎诊断的五大主要症状体征是_______、_______、_______、______、_________. 158.病毒分离的优点_________，__________，缺点__________，______________。 159.呼吸道病毒快速诊断的优点是_________，_________，________。
160.随着分子生物学技术在呼吸道病原学的诊断中应用，目前主要采用______________，_______________.
161.对呼吸系疾病患儿最好将环境温度维持在________相对湿度在_________。 162.面罩给氧，氧流量为_______，鼻前庭给氧，氧流量为________。
163.影响肺炎患儿预后的非治疗因素有_________，________，__________。 164.金黄色葡萄球菌肺炎易并发______、______、_______、_______。
165.小儿呼吸道合胞病毒感染临床常见的有哪二种类型_________，_________。 166.婴儿因胸部呼吸肌不发达，故主要靠____呼吸。
167.小儿急性上呼吸道感染应与_________、_________、_________注意鉴别。 168.举出三种治疗小儿急性上呼吸道感染的中成药_______、______、_______。 169.重症肺炎小儿腹胀是由于____和_______引起。
170.肺炎按病理可分为_________肺炎______肺炎________肺炎。 171.小儿_______岁后才以胸式呼吸为主。 [判断题]
183.PaO2是反映肺泡换气功能的重要指标。 PaCO2是衡量肺泡通气量的重要指标。
184.功能残气量是指用力呼气后肺内留剩的气量。
185.肺部听诊有哮鸣音者多是哮喘，无哮鸣音不是哮喘。 186.冷凝集试验是肺炎支原体的特异性诊断方法。
187.PCR技术应用于肺炎支原体检测是目前最可靠的方法。 188.肺炎的预后与机体免疫状况有一定的关系。 189.不同的输氧方式氧流量是相同的。
190.小儿肺炎吸氧的指征是青紫、无青紫不需吸氧。
191.支原体感染可见于任何年龄，但支原体肺炎多见于5岁以上儿童。
192.疱疹性咽炎是由细菌引起的。其临床特点是发热、咽痛、咽部充血、局部见疱疹、小溃疡。 193.婴儿患急性上呼吸道感染时常可发生呼吸困难主要是由于呼吸肌发育尚不健全。
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194.小儿急性喉炎多表现为呼气性呼吸困难。 [病例分析]
195、患儿，男性，8个月。3天前起开始发热，体温在37～40.5℃之间波动，咳嗽呈阵发性，有痰咯不出，引发多次
呕吐，呕吐物为胃内容，混有黄色粘液痰。因呼吸困难而就诊。患病以来食欲明显下降。排稀便，一日2～4次，尿量明显减少。无抽搐。既往健康。患儿为第一胎第一产，母孕期健康，足月顺产，生后母乳喂养，规律添加辅食，生长发育过程无异常，预防接种按时进行。家族中无结核、肝炎病例。体格检查：T 39.5℃，P 176次／min，R 66次／min。发育良好，营养中等，热病容，神志清楚，精神烦躁，查体哭闹。皮肤弹性尚好，无出血点，无黄染，颈部和躯干部可见风团样斑丘疹。浅表淋巴结未触及肿大。前囱未闭，约0.5cm×0.5cm，张力不高。鼻翼扇动，口周发绀，呼气伴呻吟。气管位置居中，胸廓对称，肋间隙无明显改变，吸气时可见三凹征。右肺部肩胛下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可听到中小湿罗音，语音传导增强，无胸膜摩擦音。心音低钝，心率176次／min，心律规整，无杂音。腹略显膨满，无压痛及反跳痛，肝脏于肋下4.5cm，边缘钝，表面无结节，脾脏可触及边缘，肠鸣音减弱。四肢活动自如。双手及双足凉。神经系统检查无异常体征。辅助检查：(1)血常规：白细胞总数5.2×l09／L，中性粒细胞 81％，杆状核粒细胞 3l％，淋巴细胞 16％。(2)胸部X线片显示：双肺门影增强，肺纹理增强，右肺中叶大片密度增高阴影，双侧肋膈角锐利清晰。 196、患儿，男性，12岁。10天来发热，体温37.5～38.5℃，服“扑热息痛片”可退热。伴咳嗽，由声声
干咳发展到刺激性阵咳，痰粘稠。偶有头痛，可以忍受。胸痛较明显。发病以来疲乏无力。食欲下降，尿便正常。曾在当地诊所诊断不详，使用“青霉素”和“先锋霉素V”各4天未见效，同班同学几人有相似表现。既往史：既往健康，无药物过敏史，上小学五年级，无不良嗜好。预防接种均按时进行。父母健康，家族中无结核、肝炎等病例。体格检查：T 38.0℃，P 96次/min，R 28次/min。发育可，营养中等，阵阵咳嗽，神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤未见皮疹、出血点及水肿，浅表淋巴结无肿大。眼结膜充血，巩膜无黄染。口腔无异味，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅰo肿大。气管位置居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸运动对称，肋间隙无变化，无语颤增强区，叩诊音无明显异常，双肺呼吸音无异常，深吸气时双肺底可听到细小湿罗音，偶有干罗音，无胸膜摩擦音。心音有力，心律规则，心率96次/min。腹平软，无肌紧张，无压痛和反跳痛，肝脏和脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。神经系统检查无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞总数10.0×109/L，中性粒细胞 65％，淋巴细胞 35％，血红蛋白 110g/L，尿常规白细胞0～3个／HP。冷凝集试验滴度为1：64(+)。
197、患儿6岁，发热、流涕、咳嗽2天，体温38～39℃，诉耳鸣、头晕、恶心未吐、无痰，浅表淋巴结不大，
咽红，咽峡无疱疹，双肺呼吸音粗，无罗音，心率120次/分、1～2次/分早搏，心前区第一心音低钝，肝、脾肋下未及，下肢不肿，克氏征、布氏征阴性。WBC 7.5×109/L，N 0.72。
十三、 参考答案 [问答题]
119.右侧支气管较直，即其与总气管所成的角较左侧大，细菌、异物较易进入右侧 120.症状：呼吸急促，烦燥不安，口周发绀。
体征：鼻翼煽动，三凹症及继发的心衰体征等
121.肺门纹理增粗，病灶呈小叶性分布可见两下肺心膈角区及肺野中内带小斑片状阴影 122.原则上是在疾病的早期应用(3-5天内)每日或隔日一次肌肉注射连用3-5次即可。
123.1）婴儿鼻腔狭小，粘膜柔嫩，富于血管，易为病原体侵入及扩散，易充血水肿致鼻阻
2）鼻腔，鼻道相对发育不完善无鼻毛，腺体发育不完善不能完全将细菌，粉尘过敏原等截留排出鼻道。
3）缺乏分泌型免疫球蛋白SIgA易感染
4）咽部狭小，耳咽管短、平、宽、炎症易向中耳，眼和下呼吸道扩散。 124.1）流感起病急；
2）有明显流行性，常集体发病；
3）全身中毒症状较普通感冒重，如常有高热、头痛、四肢酸痛；
4）易并发循环、神经系统疾病如，心肌炎，病毒性脑炎、中毒性脑病等。
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