11.2周 2周至2个月 2个月
12.精神萎靡 呼吸深化 口唇樱红 <6日 呼吸节律 13.出现U波 S-T段低平 T波倒置
14.轻度脱水 中度脱水 重度脱水；等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 15.有无脱水，电解质紊乱症状 轻型腹泻 重型腹泻 16.2岁以下
17.5～8 黄绿色蛋花汤样
18.轮状V感染 10～11月 苍色水样便 19. 3～9岁 春夏季
20. β肠毒素 非特异性超敏反应 21.腹泻型 便血型 肠梗阻型 腹膜炎型 22.钡餐 钡剂灌肠
23.非特异性细菌 产气荚膜杆菌
24.C型产气荚膜梭状芽胞杆菌 β毒素 [病例分析]
1.（1）入院诊断：腹泻病；低渗性脱水(重度),低钾血症 （2）补液方案:
补液总量:180X10=1800ml
首批扩容:用2:1等张含钠液15~20ml/kg,约10X20=200ml,30~60分钟进入 继续补液:用4:3:2液,速度前8~12小时入700ml,后12~16小时入900ml. 见尿补钾.
2、入院诊断：秋季腹泻；脱水 （1）诊断依据：
①患儿年龄为1岁，秋季发病；
②呕吐，随之腹泻，水样及蛋花汤样便，无异味，尿量明显减少； ③精神萎靡，眼窝明显凹陷，少泪，口唇干燥，双手指凉； ④便常规：白细胞数0～3个／HP，血HCO3基本正常。
（2）脱水的性质可以通过检测血清钠含量来区别。血清钠在130～150mmol／L为等渗性脱水；血清钠<130 mmol／L为低渗性脱水；血清钠＞150 mmol／L为高渗性脱水。 （3）腹泻患儿出现低血钾的原因： ① 呕吐和腹泻丢失钾；
② 进食少，钾摄入量不足；
③ 虽然尿量减少，但仍经肾脏排出一定量的钾；
④ 补液后血钾被稀释，输入的液体中葡萄糖合成糖原消耗钾，酸中毒被纠正后钾由细胞外向细胞内转移。
补钾的原则是有尿补钾。有尿是指治疗前6小时内排过尿，或输液后排尿，或输液后膀胱区叩诊浊音证实有尿。
一般患儿按每日3～4mmol／kg补钾，缺钾明显者4～6 mmol／kg。轻度脱水分次口服，中重度脱水静脉补充。氯化钾静滴浓度不得超过0.3％。补钾的时间为4～6天，缺钾明显者可适当延长
呼吸系统疾病
七、
一、解剖生理特点
26
呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管。会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。 （一） 解剖特点
1.上呼吸道 婴幼儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽部亦较狭窄而垂直。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。
2.下呼吸道 婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血。水肿，分泌物增
加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人右支气管内。
小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。
3.胸廓 婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气。换气，易因缺氧及二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大，因而吸气时肺扩张受到限制。纵隔周围组织松软，富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。
! ]. f9 c* d8 `$ `& `/ i$ ( S/ N2 L! E0 n# f8 }8 A s' e9 u5 o\2 K- a8 x\{\|/ d2 R8 [4 v0 # P2 M7 [/ |) X. j8 Y$ z! G.H3 K ]5 o# G（二）生理特点
0 G4 ^! Z$ v4 _4 g21.呼吸频率与节律 小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限制，只有
增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。 2.呼吸型 婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，
呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。 3.呼吸功能的特点
①肺活量 系指一次深吸气后的最大呼气量，小儿约50~70ml/kg。在安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则需用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜在力较差。 ②潮气量 系指安静呼吸时每次吸人或呼出的气量。年龄越小，潮气量越小。
③每分钟通气量 指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相近似。
④气体弥散量 二氧化碳的排出主要靠弥散作用，CO2弥散速率比O2大，故比O2易于弥散。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。但以单位肺容积计算则与成人近似。
⑤气道阻力 气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于成人，随气道管腔发育而递减。
从上述小儿呼吸功能特点看，各项呼吸功能的储备能力均较低。当患呼吸道疾病时，较易发生呼吸功能不全。
4.血液气体分析 新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可作血气分析以了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。
. b5 x) z0 @& p6 u& M8 i% q6 V( j% F\?' z 27
（三）呼吸道免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩
功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。 八、 二、急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection， AURI）简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。 （一）病因
病毒所致者占90％以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、 柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。
婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖特点和兔疫特点易患呼吸道感染；此外，营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、护理不周、环境因素等均可诱发本病。 （二）临床表现
本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。 1.一般类型 上感常于受凉后1~3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐。腹泻、烦躁，
甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。
体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。
病程约3~5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。 2.两种特殊类型上感
①疱疹性咽峡炎（herpangina） 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎，畏食，呕吐等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。 ②咽-结合膜热（pharyngo-conjunctival
fever）病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1~2周。
婴幼儿并发症较为多见。上呼吸道炎症波及邻近器官及（或）向下蔓延，可引起中耳炎、鼻窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。年长儿若患链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等疾病。 （三）诊断及鉴别诊断
根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。
1.流行性感冒 为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。
2.急性传染病早期 上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观 察病情演变加以鉴别。 3.急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。 （四）治疗
1.一般治疗 休息、多饮水，注意呼吸道隔离，预防并发症。
( b4 e0 V: e* K1 V3 Q, p) h# B# x( V/ {8 i( x4 R: h: A$ x\( [8 K/ {* s) E& B O* y6 _0 g$ g4 u4 g6 F7 G5 F8 N3 jJ1 r, D4 P+ f0 C: P+ . f2 D+ `1 t9 p. F: M& x2 h. L1 |3 q- Q! Y: ?\' B6 s& ^% B9 a6 A6 Q' B6 ? g. q' y* Z0 r3 G f3 C6 l5 T- p7 @% E5 [' x3 G: p5 Z$ D5 @9 C# M0 L$ M/ [4 [% |& s! x 28
2.全身治疗 用抗病毒药物双嘧达莫（潘生丁，persantine）、三氮唑核苷（病毒唑，virazole）。抗菌
药只用于病情较重有继发细菌感染或发生并发症者，常用药物为复方新诺明、青霉素。 3.局部治疗
（五）高热惊厥及其处理
1.高热惊厥（febril convidsions） 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2%~8％，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～3岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：①多见于6月～3岁小儿，6岁罕见；②患儿体质较好；③惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。30%~50％患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2％～7％可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续15分钟以上者。 2.高热惊厥的处理
①一般治疗 保持安静及呼吸道畅通。严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。 ②制止惊厥 对症治疗 ④病因治疗 3.预防
高热惊厥患儿在日后发热时最易惊厥，故应教会家属如何进行物理降温和及时使用安乃近滴鼻。对不典型高热惊厥患儿除用上述方法降温外，还可用地西泮0．5mg/kg
肛门灌肠；也可考虑每日口服苯巴比妥3~5mg/kg数周至1～2年，以免复发。对癫痫患儿应按发作类型按时服药2~4年，再逐渐减量、停药 九、 三、肺炎
(一)分类
由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：
1.病理分类 按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。 2.病因分类
①病毒性肺炎 经大量研究证实，合胞病毒居首位，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。
②细菌性肺炎 有肺炎链球茵、链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌（流感杆菌、肺炎杆茵、大肠杆茵、绿脓杆菌等）及厌氧菌等。 ③支原体肺炎 肺炎支原体为主。
④衣原体肺炎 沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。
⑤真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。 ⑥原虫性肺炎 卡氏肺囊虫为主。
⑦非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。 3.病程分类 急性（1月以内）、迁延性（1~3月）、慢性（3月以上）。 4.病情分类
①轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。
②重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。 临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名。 （二）常用病原学检查方法 1．病毒病原学检查 ①病毒分离和鉴定 ②血清学检查
( v( U2 @4 o7 m( i# C/ P& H+ t& n5 H9 ] i3 Y2 l% _5 Q- m) D+ }/ y0 D+ }+ ?0 N6 y1 w, Y$ [- |3 T/ n\J6 x* N9 `6 F0 V! G$ E* R% c\4 J6 E2 [/ o. A: a, a* P% F! y- s- I9 U/ W8 R( w$ K( n2 l' D( D( i% L2 [, H$ B2 z8 h! i ^& Y, ^# A0 Y6 S9 I5 T) \\* t+ e& a( }7 w, ]1 ^ a+ [6 a/ x+ w\}. d7 _, A2 ^. d 29
③快速诊断：快速诊断技术有两大类，一类是直接测定标本中的病毒抗原或病毒颗粒；另一类是测定感染急性期出现的特异性IgM抗体，以判断抗原。前者有免疫荧光法。免疫酶标法、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法等；后者有IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法。采用上述方法，一般可于4小时内得出结果。 2．细菌病原学检查 小儿细菌性肺炎血培养仅10％的阳性结果。经纤维支气管镜取痰作培养虽较可靠，但难推广。近年应用细菌抗原检测小儿肺炎病原的发展较快，以免疫学方法检测体液内抗原可以证实相应细菌感染的存在，从而可快速、特异地作出病原学诊断。常用的抗原检测方法有对流免疫电泳法、协同凝集法、乳胶凝集法等。其中以对流免疫电泳法较为特异；协同凝集法及乳胶凝集法较为敏感。
鲨珠溶解物试验：鲨的血细胞浸出液能与极微量的革兰阴性细菌内毒素起反应而形成凝集，有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。 3.其他微生物病原学检查 ①肺炎支原体
A咽拭子培养分离肺炎支原体 B冷凝集试验
C血清抗体测定 常用方法有补体结合试验、间接血球凝集试验、酶联免疫吸附试验等。 D抗原检测 ②沙眼衣原体
A抽吸鼻咽分泌物：用HeLa-229细胞和McCoy细胞进行衣原体分离和培养。 B从感染局部直接涂片吉姆萨染色：可发现细胞内包涵体，有一定诊断意义。 C微量免疫荧光法进行血清学检测：抗衣原体IgM抗体滴度>1：16时有诊断价值。 十、 四、支气管肺炎
（一）病因
肺炎的主要病原在发达国家是病毒，而在发展中国家则以细菌性肺炎常见。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。 （二）临床表现 1．呼吸系统
轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。
①发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；③气促：常见于发热，咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40~80次，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹症，唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿罗音，叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。
2．循环系统 常见者为心肌炎及心力衰竭，前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有：①心率突然>180次／分；②呼吸突然加快，>60次／分；③突然极度烦躁不安，明显发甜，面色苍白发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝迅速增大；③尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。
7 M# s8 H4 N4 P* {. D2 g$ D4 g6 o5 @, y4 E' e3 i$ ]: Y7 l+ x8 }! h' 2 z% O6 f4 j8 X( b, V2 w$ i @7 P+ M+ E8 v: q7 L$ d* w) _1 B3 _: , U) R, D/ J6 f( d8 N1 m! $ s9 E & p2 g# m# t# g4 H X, j6 7 m4 9 }.w& P1 }+ t( U#r- |+ ]$ _) e: A* w/ I7 j
5 F2 e1 V6 N, B2 |, M 3．神经系统
' P( R2 ^1
8 i4 r\轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡。脑水肿时出现嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、
反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝消失。
s2 G' b5 }1 }0 S2 L0 s7 30