（4）职业：与个人健康档案信息相同。 （5）婚姻：与个人健康档案信息相同。 2、表2 家庭成员主要健康问题目录
（1）主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。
（2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。 3、表3 家庭社会经济状况情况表
（1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。 （2）居住面积：按建筑面积填写。
（3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。
（4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。 （5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。
（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。 （7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。 （8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。
（9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。
（10）家用电器：可多选。 （11）交通工具：可多选。 4、表4 变更情况表
(1) 家庭成员变更: 如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。 (2) 家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下
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水道式。
（四）个人健康档案表填写说明
1、表1 主要健康问题目录：参见家庭成员主要健康问题目录。 2、表2 个人一般情况表：
（1）性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。
（2）出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
（3）身份证号：需如实、完整填写。
（4）联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。 （5）民族：少数民族应填写全称，如彝族、布依族、苗族等。
（6）血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
（7）文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。
文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：
<1>文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。
<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。
<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生。 <4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。
<5>中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。 <6>大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。
（8）职业：GB/T 6565-1999 职业分类与代码
<1>种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。
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<2>林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。
<3>畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。
<4>渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。
<5>水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。
<9>其他：指未列入上述职业类别者。
(9)婚姻：<1>已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。<2>未婚：指建档之前从未结过婚的人。<3>离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。<4>丧偶：指配偶去世未再婚的人。<9>其他：其他未列入上述婚姻类别者。
(10)医疗费用支付方式：指社会基本医疗保险/商业医疗保险 /大病统筹 /新型农村合作医疗/城镇居民基本医疗保险/公费医疗/其他，可以多选。
（11）过敏史：镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。项目可以多选。
（12）既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。 疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录”（见附表3）统一填写，并写明患病的确诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多选。在 □/□ 上方填写疾病编码，下方填写转归情况，例如有患者曾患有疾病1为结核病，目前痊愈，则填写1/1，患有疾病2为高血压，目前好转，则填写2/2。
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手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。 住院史 填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
（13）女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。
女性生育史：已生育女性填写。
（14）家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多选。
（15）遗传病史：如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。 （16）有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。
3、表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表
（1）吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。
（2）饮酒史：饮酒少于1天/月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
（3）饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。 （4）口腔卫生：选择每日刷牙的次数。
（5）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
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（6）主要负性生活事件：指能够诱导产生紧张不安、焦虑、抑郁等负性情绪的生活事件，如填其他应填写具体事件名称。
（7）非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。
4、表4 周期性健康体检表
本表主要分为3个分表，表4-1和表4-2分别为成年男性和成年女性健康体检表，项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明，如心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。
检查结论由主检医生在综合各项检查结果的基础上填写，得出主要体检结论和进一步检查和处理的建议。
表4-3为中医健康状况评估表，可作为周期性体检的选项内容，主要利用中医四诊方法（望、闻、问、切），初步评价服务对象的健康状态，在综合判断的基础上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物保健等内容，该项目应由具备一定中医基础的医生填写。
5、表5 健康评价及处理建议
由责任医生对周期性体检结果和个人生活行为习惯进行综合健康评价，对现有疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病、传染病等）、异常生理状况（如高血脂、高尿酸血症等）、危险因素（吸烟、饮酒、肥胖等）的处理建议，填写下一个周期的健康管理目标，并填写下次检查日期。
健康管理目标：
现有疾病控制的措施是指通过对患者现有疾病的管理，疾病得到改善的目标，不同疾病控制情况应参照相应疾病管理规范做出判断。
改善不良行为生活方式的措施是指针对服务对象目前不良生活方式的改善目标。与患者一起制定下一年度生活方式改善目标，并在每次随访中记录生活方式的现状，与年度目标比较，以提示患者改变不良生活方式。如“吸烟由20
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