支/天减为10支/天”。
6、表6 个人就诊记录：由接诊医生填写就诊情况和处理意见。 7、重点管理疾病患者随访表 表7-1高血压患者随访表
高血压患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。特别须说明的项目：
1.随访方式：根据本次随访方式填写。
2.症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多次。 3.体征：填写血压、体重的数值。
4.药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，从中选出一个在“□”内标记“√”。“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。
药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。根据药物剂型，在mg/次或片/次上选出一个划上“√”。
不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。
5.实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。
6.行为生活方式：
吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”
饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“**两/天”。
饮食： “合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。
7．转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如××市人民医院 心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
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8．控制情况：由责任医生在“□”内填写控制情况序号。“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9．下次随访时间：写明具体时间，并告知患者。由此次随访医生签名。 表7-2糖尿病患者随访表
糖尿病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。
1.实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，其他检查不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次相关的实验室检查，如糖化血红蛋白检测。
2.其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。 表7-3精神分裂症患者随访表
精神分裂症患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。
1．自知力：在“□”内填写适合患者目前情况的选项。 2．睡眠情况：在“□”内填写适合患者目前情况的选项。 3．饮食情况：在“□”内填写适合患者目前情况的选项。 4．社会功能情况：在“□”内填写适合患者目前情况的选项。 5．躯体疾病：记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。 6．实验室检查：记录最近一次（一个月内或半个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。
7．目前服用药物：记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。 8．药物副作用：记录从上次随访到本次随访服用的药物出现的副作用。 9．服药依从性：根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
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10．康复措施：记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。 11．指导意见：根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。
12．控制情况：根据从上次随访到本次随访患者的总体情况，在“□”内填写相应数字。
表7-4结核病患者随访表
结核病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。
1．随访方式：根据本次随访方式填写。
2．实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。对于HIV患者应注意病毒载量及辅助T淋巴细胞计数。
3．生活行为方式：
饮食 填写“合理、基本合理或不合理”，合理指热量、蛋白等摄入合适，各种营养素搭配合理。不合理指热量和各种营养素都不合理。基本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。
环境 填写“合理、基本合理、不合理”对应数值。合理指患者居住地点通风和消毒合理。不合理指患者居住地点通风和消毒都不合理。基本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。
4. 化疗方案 ：
1 初治2S（E）HRZ/4HR：2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（乙胺丁醇）4药联用加4个月强化期异烟肼、利福平2药联用的短程化疗方案
2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）：2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（乙胺丁醇）4药联用加4个月强化期异烟肼、利福平2药联用的短程化疗方案（全程隔日）
3 复治2S（E）HRZ/6HR：2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉
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素（乙胺丁醇）4药联用加6个月强化期异烟肼、利福平2药联用的短程化疗方案
5．用药：服药情况从“规律、间断、不服药”中选出一个在“□”内划上“√”，“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药。“间断”是指不按照医嘱服药。
6．药物情况：填写目前正在服用的药物名称，用法填写医生的医嘱用法。根据药物剂型，在mg/次或片/次上选出一个划上“√”。对于使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者应在兼顾原发疾病控制的基础上，减少这些药物的剂量和疗程。
表8 日常访视情况记录表
由责任医生填写对一般人群开展的日常访视活动。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。
表9 0-3岁儿童健康管理记录表
按照“儿童保健系统管理办法”要求填写。0-3岁儿童健康管理要求： 1．对不满28天的新生儿访视3次（一般为出生后7、14、28天各一次）； 2．出生后42天内应建立基本情况及身体检查表；
3．1岁以内儿童应每3个月接受一次系统保健检查（一般为3、6、9、12个月各一次）；
4．1-3岁儿童每半年接受一次系统保健检查；
5．按计划免疫程序做好预防接种，并做好预防接种信息登记。 表10 孕产妇健康管理记录表
本表按照“农村孕产妇系统保健管理办法”要求填写。产前保健要求孕3个月（孕12周）前检查1次。复查：孕5一6个月（孕20周一24周）1次。凡可能分娩出生缺陷儿者，均应在24周前，尽早明确诊断，及早终止妊娠。孕7一9个月（孕28一36周）每月1次。孕9个月（孕36周）后每10天左右一次。孕妇产前检查次数一般不应少于5次，高危孕妇酌情增加复查次数。产后访视3一4次，产后第2天或出院后第2天必须初访，有异常情况，酌情增加访视次数。产妇一般在产后42天— 56天应进行一次健康检查。
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表11 其他医疗卫生服务记录
主要记录其他医疗卫生服务活动，例如会诊记录、双向转诊（转出、转入）情况等。
第三节 居民健康档案信息卡
一、居民健康档案信息卡样本（见附件2） 二、居民健康档案信息卡填写说明
1、根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2、出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 3、过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
4、患有慢性病者，在相应疾病上打钩。
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