附件1
家庭编号：□□ □□ □□ □□ □□ □□ □□□□
（省 市 县 乡或镇 村 组 户）
农村居民健康档案
县（市、区） 乡（镇） 村 居民组
户主姓名：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间： 年 月 日 （YYYY/MM/DD）
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知情同意书
通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名：
年 月 日
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承诺书
尊敬的 ：
您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：
年 月 日 （单位盖章）
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户主： 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭健康档案
表1 家庭成员基本信息表
序号 1 2 3 4 5 6 姓名 与户主关系 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻 与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女；
5 父母；6 祖父母或外祖父母；7 兄、弟、姐、妹；9 其他
性别：1男性；2女性；9其他
文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详 职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；
4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他
婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他
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户主： 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□
表2 家庭成员主要健康问题目录
序号 姓名 发生时间 主要健康问题名称 ICD-10
主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题
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户主： 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□
表3 家庭社会经济状况表
户属性 居住面积 房屋类型 厨1一般农户 2五保户 3贫困户 4特困户 5烈军属 □ /□ 1居住总面积： 平方米； 2人均居住面积： 平方米 1土屋 2茅屋 3木屋 4砖瓦平房 5砖瓦楼房 9其他 □ 使用方式 1独用 2合用 3无 □ 房 排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6纯水或桶装水9其他 □/□ 燃料 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 9其他 □ /□/□/□ 厕所 非卫生厕所 禽畜栏 垃圾处理 家用电器 卫生厕所 1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式 □ 1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外 □ 1自行处理 2 垃圾箱 9 其他 □ 1彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4空调 5洗衣机 6电脑 □/□/□/□/□/□ 交通工具 1摩托车 2助动车 3自行车4 汽车 □/□/□/□
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