户主： 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□
表4 变更情况表
变更事项 变更日期与变更内容 家庭成员 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人： 家庭社会 经济状况 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人： 35
姓名： 个人编号：□□ □□ □□ □□ □□ □□ □□□□ □□
（省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员）
个人健康档案 表1 主要健康问题目录
发生时间 主要健康问题名称 处理（治疗 随访管理 转诊） ICD-10 36
姓名： 个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
表2 个人一般情况表
姓名 身份证号 民族 性别 1男 2女 □ 出生日期 联系电话 □□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1汉族 2少数民族 0 O型1A型 2 B型3 AB型/RH阴性：1否 2 是 □/血型 □ □ 1种植业生产人员 2林业生产及野生动植物保护人员 3畜牧业生产人员 4渔业生产人员 5水利设施管理养护人员 9其他 □ 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 9其他 □ 文化程度 1文盲半文盲 2小学 3初中 4 高中或中专 5大专及大专以上 9不详 □ 职业 婚姻 医疗费用01 社会基本医疗保险 02商业医疗保险03大病统筹 04新型农村合作医疗 05城镇居民支付方式 基本医疗保险 06公费医疗 99其他 □ 过敏史 01镇静麻醉剂过敏 02动物毛发过敏 03抗生素过敏 04柑橘类水果过敏 05 室内灰尘过敏06鸡蛋过敏 07鱼及贝壳类食物过敏 08碘过敏 09牛奶过敏 10带壳的果仁过敏 11花粉过敏 99其他过敏 □/□ 疾病名称1： 确诊时间： 年 月 疾病名称2： 确诊时间： 年 月 疾病名称3： 确诊时间： 年 月 疾病 疾病名称4： 确诊时间： 年 月 转归情况： 1痊愈 2好转 3未愈 □/□ □/□ □/□ □/既□ 往手术 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 / □ 史 外伤 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 / □ 输血 1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 / □ 住院 1无 2有：原因1 入/出院时间 / 医疗机构名称 /原因2 入/出院时间 / 医疗机构名称 /原因3 入/出院时间 / 医疗机构名称 □ 月经史 女性 生育史 初潮年龄 岁 月经周期 绝经 1否 2是 □ 天 绝经年龄 行经天数 天 岁 避孕方式 1无 2避孕药 3避孕环 4工具 5安全期 6绝育手术 □/□/□ 妊娠次数 生育次数 祖父母 父亲 剖宫产次数 流产次数 自然流产次数 次/人工流产次数 次 □/□/□/□/□/□/□ 外祖父母 □/□/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 家族史 兄弟姐妹 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6精神分裂症 7脑卒中 8结核病 9肝炎 10先天畸形 11其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 有无残疾 1无残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾6视力残疾7 精神残疾 9其他残疾 残疾证编号： □/ □/□/□/□/□/□ 记录日期
年 月 日 37
责任医生
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姓名： 个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表
记录日期 生活行为习惯 吸烟史 是否吸烟 1是的，每天吸2从不吸3过去吸，现在不吸4是的，但不是每□ 开始吸烟时间 吸烟量 饮酒史 是否饮酒 常饮酒类 饮酒量 是否戒酒 以往饮酒 以往常饮酒类 饮食习惯 口腔卫生 体育锻炼 岁 戒烟时间 岁 平均每日吸烟 支 以往平均每日吸烟 支 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 41-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月□ 1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 每次 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 每月 次，每次 两 1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 1荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6嗜糖 □/□ 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 锻炼频率 锻炼方式 每次锻炼时间 主要负性生活事件 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □ 1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 1 <20分钟 2 20-40分钟 3 40分钟以上／天 □ 天吸 年 月 日 责任医生 1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/ □ /□ 1□ 未接种 2一次 3二次 非免疫规划预防接种史 流感疫苗 肺炎球菌疫苗 1未接种 2近五年内接种 3五年前接种 □ 其他疫苗名称1 其他疫苗名称2 其他疫苗名称3
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