_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表
. 省 市 县 乡（镇、街道） 总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： % 疫苗/注射器 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻风（麻疹）疫苗 麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑减毒活疫苗 乙脑灭活疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 自毁型注射器 目标人口数 规格 免疫程序 损耗系剂次数 3 1 4 4 1 1 1 2 2 2 4 1 2 数 预计年底 计划库存数 数 一次性注射器 填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。⑥预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数） ；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1)；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：
年 月疫苗和注射器领取计划表
. 省 市 县 一类疫苗 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑减毒活疫苗 甲肝减毒活疫苗 白破疫苗 自毁型注射器 一次性注射器 单 位 数 量 库存数 领取数 备 注 二类疫苗 B型流感嗜血杆菌疫苗 脊灰灭活（IPV）疫苗 口服轮状病毒活疫苗 23价肺炎疫苗 水痘疫苗 乙肝（20ug） 乙肝（60ug） 流感疫苗（成人） 流感疫苗（儿童） A+C流脑结合疫苗 四联疫苗 狂犬病疫苗 狂犬病人免疫球蛋白 单 位 数 量 库存数 计划数 备 注
填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制中心， 其中接种情况由市、县级疾病预防控制中心每双月上报一次；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人
疫苗运输记录表
启 运 运输设备名称 冷藏方式 时间 疫苗储存温度 发苗单 疫苗名称 发苗人 生产厂家 到达地点 规格 行驶公里
到 达 疫苗时间 储存温度 收苗单位 批号 送苗人 有效期 驾驶员 途中累计时环境 温度 收苗人 数量 车辆及制冷情况 间 环境 温度 出车前里程返回时里程数 数 记录日期： 年 月 日
疫苗出入库登记表
疫苗名称： 进口/国产 进口疫苗通关单编号
入库数 出库数 生产 剂（支/(支/人企业 型 人份） 份) 规格 批签发批准文合格证号 明编号 (来源/去向) 单位 价格 (元/人份) 经手人 对方单位 经手人 累计库 存量(人份) 日期 批号 失效期 填表要求：
1、以支（或粒）为出入库单位，A群多人份疫苗应注明为“100支（5人/支）”。
2、疫苗出入库单、批签发按档案编号（年度—顺序号）专卷归档保存，疫苗入库时将出入库单编号记录在“入库数”下方，将批签发编号记录在“批签发合格证明编号”下方。
3、严格按照“近效期先出”原则，效期更近应先用，一个批号使用完后方可使用另一批号疫苗。
4、做到日清“月结”，月末最后一天那怕没有出库疫苗也要做到零出库结算，入库、出库分别填写，一栏只能填写一个批次疫苗。
注射器出入库登记表
日期 入库数 出库数 生产 剂（支/(支/人企业 型 人份） 份) 规格 批号 失效期 批签发合 格证明编号 批准文号 (来源/去向) 单位 价格 (元/人份) 经手人 对方单位 经手人 累计库 存量(人份)