四川省预防接种异常反应调查诊断书
（正本）
××异诊【20××】××号 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住 址： 联系人姓名： 与受种者关系： 联系电话： 接种单位名称： 联 系 人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 接种疫苗名称： 批 号： 生产企业名称： 一、接种实施经过 二、发病诊治经过 调查诊断结论 调查诊断专家组（签章） 年 月 日 提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。
预防接种异常反应
调查诊断书
（副本）
××异诊【20××】××号
××预防接种异常反应 调查诊断专家组 年 月 日
受种方：
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住址：
联系人姓名： 与受种者关系： 联系电话： 接种方：
接种单位名称：联系人： 通讯地址： 生产企业方：
接种疫苗名称：生产企业名称：联系人： 通讯地址： 调查诊断地点：
调查诊断时间： 年
联系电话： 邮政编码： 批号： 联系电话： 邮政编码： 月 日
各级收集免疫规划资料内容表
资料内容
基础资料 1.人口资料
2. 预防接种单位资料 3. 专业人员资料 4. 冷链设备资料 5. 疫苗和注射器管理资料 6. 接种完成情况资料 7. 疫情资料
8. 经费预算使用情况 9. 其他资料：工作制度等 专题资料 1.接种率调查 2.疫情漏报调查 3.暴发疫情调查 4.疾病监测资料 5.人群抗体水平调查
6.AEFI监测资料及调查诊断资料 7.入托入学查验预防接种证及补种资料 8.补充免疫/查漏补种工作资料
9.阶段性工作进展报告（AEFI、麻疹、AFP、CIIMS） 10.开展宣传培训、督导考核活动资料 11. 其他专题调查和评估 其他资料 1.文书资料 2.项目资料 3.其他资料
县级及以上
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四川省免疫规划信息收集表收集（表1-表7） 表1 年四川省免疫规划来源人口信息
填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 0-14岁儿童数 合 计 总人单位 口01234567891011121314占总人岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 人口数数 数% 合计
0-6岁儿童建卡证情况 0-6建 卡 建 证 岁儿人人% % 童数 数 数