6-2 常规接种率报表
疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮疫苗 麻腮风疫苗 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) A+C群流脑疫苗 流脑A+C疫苗（结合） 流脑A+C+Y+W135疫苗 甲肝疫苗(减毒) 甲肝疫苗(灭活) 甲乙肝疫苗 Hib疫苗 水痘疫苗 轮状病毒疫苗 流感疫苗 23价肺炎疫苗 接种剂次数 疫苗 7价肺炎疫苗 出血热疫苗 钩体疫苗 炭疽疫苗 狂犬病疫苗 狂犬病球蛋白疫苗 狂犬病血清疫苗 伤寒疫苗 痢疾疫苗 布病疫苗 鼠疫疫苗 霍乱疫苗 森林脑炎疫苗 气管炎疫苗 脊灰疫苗(灭活Salk株) 百白破疫苗 戊肝疫苗 百白破IPV和Hib五联疫苗 百白破Hib四联疫苗 流脑Hib联合疫苗 接种剂次数 报告单位: 填报人: 填报单位: 报告时间： 年 月
6-1接种率报表累计汇总表-1
乙肝疫苗 所属地卡介苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接地区 种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种区 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 总合计 计
6-1接种率报表累计汇总表-2
含麻类疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) 甲肝疫苗 所1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 属地地区 应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接区 种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 总合 计 计
6-2接种率报表累计汇总
疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮疫苗 麻腮风疫苗 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) A+C群流脑疫苗 流脑A+C疫苗（结合） 流脑A+C+Y+W135疫苗 甲肝疫苗(减毒) 甲肝疫苗(灭活) 甲乙肝疫苗 Hib疫苗 水痘疫苗 轮状病毒疫苗 流感疫苗 23价肺炎疫苗 接种剂次数 疫苗 7价肺炎疫苗 出血热疫苗 钩体疫苗 炭疽疫苗 狂犬病疫苗 狂犬病球蛋白疫苗 狂犬病血清疫苗 伤寒疫苗 痢疾疫苗 布病疫苗 鼠疫疫苗 霍乱疫苗 森林脑炎疫苗 气管炎疫苗 脊灰疫苗(灭活Salk株) 百白破疫苗 戊肝疫苗 百白破IPV和Hib五联疫苗 百白破Hib四联疫苗 流脑Hib联合疫苗 接种剂次数
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
编码* □□□□□□□□
-□□□□-□□□□ 姓名* 性别*
是否孕妇或哺乳期妇女出生日期* 职业 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 如有，疾病名称 接种前过敏史 如有，过敏物名称 家族患病史 如有，疾病名称 既往异常反应史 如有，反应发生日期 接种疫苗名称 临床诊断
1男 2女
1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 年 月 日
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详 年 月 日
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