三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗名称* 规格(剂/支或粒) 生产企业* 疫苗批号* 疫苗属性* 有效日期
有无批签发合格证书疫苗外观是否正常
保存容器 保存温度(℃) 送检日期
检定结果是否合格 四、稀释液情况 稀释液名称 规格(ml/支) 生产企业 稀释液批号 有效日期
稀释液外观是否正常保存容器 保存温度（℃）
送检日期
检定结果是否合格 五、注射器情况 注射器名称 注射器类型 规格(ml/支) 生产企业 注射器批号 有效日期 送检日期
检定结果是否合格 六、接种实施情况
接种日期* 接种时间
疫苗1
疫苗1
疫苗1
疫苗1
疫苗2
疫苗2
疫苗2
疫苗2
疫苗3
疫苗3
疫苗3
疫苗3
接种组织形式* 接种剂次* 接种剂量(ml或粒)*
接种途径* 接种部位* 接种单位 接种地点 接种人员
有无预防接种培训合格证 接种实施是否正确 七、临床情况 反应发生日期* 反应发生时间 接种至出现症状的间隔
年 月 日
天 . 小时
□
□
□□□□/□□/□□
□
□
/□□.□□
□□□□/□□/□□
□□.□
□ □□.□
□ □□.□
□
发现/就诊日期* 就诊单位
主要临床经过* 发热（腋温℃）*
局部红肿(直径cm) *
局部硬结(直径cm)*
其它症状
年 月 日
℃
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 cm
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 cm
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力
□头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛
□出汗 □瘙痒 □麻木 □胸闷 □心悸 □面色苍白 □咳嗽 □流涕 □咽红 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □其它
初步临床诊断
是否住院治疗* 如是，医院名称
病历号 住院日期 出院日期 病人转归*
其它初步临床诊断__________ 1是 2否
年 月 日 年 月 日
1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详 年 月 日 1是 2否
□
□
□
□□
□
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□ □
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 八、其他有关情况 疫苗流通情况及接种组织
实施过程
同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况
/□□/□□
□
当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况 反应获得方式 报告日期*
1被动监测 2主动监测 年 月 日
□ □□□□
报告单位* 报告人 联系电话 调查日期* 调查单位 调查人 十、结论
做出结论的组织*
组织级别*
初步分类* 反应分类* 如为异常反应，机体
损害程度* 最终临床诊断* 主要临床诊断* 次要临床诊断 是否严重AEFI* 是否群体性AEFI*
如是，群体性AEFI编码是否给予异常反应补偿* 如是，补偿金额
/□□/□□
年 月 日
□□□□/□□/□□
1医学会 2调查诊断专家组 3疾病预防控制中心
□
1省级 2市级 3县级
（历史数据中做出结论的组织和组织级别均有4和5选项，但新系统中不再录入4和5选项，请□ 在数据迁移时注意）。
1一般反应 2待定
□ 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定 □ 参照《医疗事故分级标准》 □
□□
其它主要临床诊断_______________ 1是 2否 □ 1是 2否
□
□□□□□□□□□□□□
1是 2否
□
. 元
□,□□□,□□□.□□
补偿时间 是否给付其它费用* 如是，给付金额 给付日期 录入时间 最新修改时间 录入单位 录入人
说明： * 为关键项目。
年 月 日 □□□□/□□/□□
1是 2否 □
. 元 □,□□□,□□□.□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□