护理电子病历 操作说明书
(第一搞)
山西省心血管病医院 2013年11月5日
修订日志
日期 2013/10/25 2013/11/4
姓名 赵薇 赵薇 护理电子病历操作说明书 维护关联诊断操作说明书 修订内容 第 2 页 共 39 页
山西省心血管病医院护理电子病历维护手册
目录
第 1 章 登录系统 ........................................................................................................................................................ 6 1.1 登录系统 ............................................................................................................................................................. 6 1.1.1 【第一步】 .................................................................................................................................................. 6 1.1.2 【第二步】 .................................................................................................................................................. 6 1.1.4 【第三步】 .................................................................................................................................................. 6 1.1.6 【注意事项】 .............................................................................................................................................. 6 1.2 修改密码 ............................................................................................................................................................. 7 1.2.1 【第一步】 .................................................................................................................................................. 7 1.2.3 【第二步】 .................................................................................................................................................. 7 1.2.5 【第三步】 .................................................................................................................................................. 7 第 2 章 病人管理 ........................................................................................................................................................ 9 2.1 床位图介绍.......................................................................................................................................................... 9 2.2 添加新入院病人 .................................................................................................................................................. 9 2.2.1 【第一步】 .................................................................................................................................................. 9 2.2.3 【第二步】 .................................................................................................................................................. 9 2.2.5 【第三步】 .................................................................................................................................................. 9 2.2.7 【注意事项】 ............................................................................................................................................ 10 2.3 在院患者住院信息修改 .................................................................................................................................... 11 2.3.1 【第一步】 ................................................................................................................................................ 11 2.3.2 【第二步】 ................................................................................................................................................ 11 2.4 分配床位 ........................................................................................................................................................... 12 2.4.1 【第一步】 ................................................................................................................................................ 12 2.4.2 【第二步】 ................................................................................................................................................ 12 2.5 分配医生 ........................................................................................................................................................... 12 2.5.1 【第一步】 ................................................................................................................................................ 12 2.5.2 【第二步】 ................................................................................................................................................ 13 2.5.3 【第三步】 ................................................................................................................................................ 13 2.5.4 【注意事项】 ............................................................................................................................................ 13 2.6 转移科室 ........................................................................................................................................................... 13 2.6.1 【第一步】 ................................................................................................................................................ 13 2.6.2 【第二步】 ................................................................................................................................................ 14 2.6.3 【第三步】 ................................................................................................................................................ 14
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2.6.4 【注意事项】 ............................................................................................................................................ 14 第 3 章 护理病历 ...................................................................................................................................................... 15 3.1 护理病历 ........................................................................................................................................................... 15 3.1.1 进入护理病历 ............................................................................................................................................ 15 3.1.2 护理病历界面介绍 .................................................................................................................................... 15 3.1.3 录入诊断记录（可选） ............................................................................................................................ 15
3.1.3.1 新增诊断 ................................................................................................................................................................16 3.1.3.2 注意事项 ................................................................................................................................ 错误！未定义书签。
3.1.4 护理记录操作 ............................................................................................................................................ 17
3.1.4.1 新建护理记录 ........................................................................................................................................................17 3.1.4.2 普通项目填写 ........................................................................................................................................................17 3.1.4.3 入液量填写 ............................................................................................................................................................18 【注意事项】 ................................................................................................................................................................18 3.1.4.4 病情变化及护理措施填写 ....................................................................................................................................20 3.1.4.5 统计 ........................................................................................................................................................................22 3.1.4.6 【注意事项】 ........................................................................................................................................................23 3.1.4.7 打印 ........................................................................................................................................................................24 3.1.4.8 作废 ........................................................................................................................................................................24 3.1.4.8.1 作废操作.........................................................................................................................................................24 【第一步】 ...............................................................................................................................................................24 【第二步】 ...............................................................................................................................................................25 3.1.4.8.2 查询作废记录 .................................................................................................................................................25 【第一步】 ...............................................................................................................................................................25 【第二步】 ...............................................................................................................................................................25 3.1.4.9 知识库操作使用 ....................................................................................................................................................25 3.1.4.9.1 【第一步】 .....................................................................................................................................................25 3.1.4.9.2 【第二步】 .....................................................................................................................................................25 3.1.4.9.3 【第三步】 .....................................................................................................................................................26 3.1.4.9.4 【第四步】 .....................................................................................................................................................26 3.1.4.9.5 【第五步】 .....................................................................................................................................................28 3.1.4.10 修改关联诊断 ......................................................................................................................................................28
3.2 护理病历（列表） ............................................................................................................................................ 29 3.3 病历浏览 ........................................................................................................................................................... 29 3.4 生命体征 ........................................................................................................................................................... 29 3.4.1 生命体征及基础数据录入 ........................................................................................................................ 29
3.4.1.1 【第一步】 ............................................................................................................................................................29
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3.4.1.2 【录入界面介绍】 ................................................................................................................................................30 3.4.1.3 【第二步】 ............................................................................................................................................................30
3.4.2 基本信息录入 ............................................................................................................................................ 30 3.4.3 其他录入 .................................................................................................................................................... 30
3.4.3.1 【外出登记】 ........................................................................................................................................................31 3.4.3.2 【事件登记】 ........................................................................................................................................................31 3.4.3.3 【预览】 ................................................................................................................................................................31 3.4.3.4 【数据明细】 ........................................................................................................................................................31
第 4 章 出院管理 ...................................................................................................................................................... 33 4.1 【第一步】........................................................................................................................................................ 33 4.2 【第二步】........................................................................................................................................................ 33 4.2 【第三步】........................................................................................................................................................ 34 第 5 章 出院病人召回 .............................................................................................................................................. 35 5.1 【第一步】........................................................................................................................................................ 35 5.2 【第二步】........................................................................................................................................................ 35 5.3 【第三步】........................................................................................................................................................ 35 5.4 【注意事项】.................................................................................................................................................... 36 第 6 章 常见问题 ...................................................................................................................................................... 37 6.1 体温单中的入院时间与下医嘱时间不符是为什么？怎么解决？ ................................................................ 37 6.2 可以提前书写几小时内的护理记录？ ............................................................................................................ 37 6.3出院后如何打印护理记录单？ ........................................................................................................................ 37 6.4监测护理记录单可以引用知识库吗？ ............................................................................................................ 37
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