泰州市高港区田许线改扩建工程项目
承包单位：上海市政建设有限公司 合同号：TXGKJ-2 监理单位：江苏通源监理咨询有限公司 编 号：
混凝土结构模板现场质量检验报告单
C-2-12
工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 圆管涵 K6+513.4 规定值或允许偏差 2 5 10 ±20 ±10 施工单位 施工时间 自检时间 监理单位抽检时间 施工单位自检 频率 每相邻板检查1处 每侧面测1处 纵横各测2点 检查3个断面 测5～8点 结果 合格 合格 合格 合格 合格 2014-5-28 2014-5-28 2014-5-28 监理单位抽检 频率 ≥自检频率的20% ≥自检频率的20% ≥自检频率的20% ≥自检频率的20% ≥自检频率的20% 结果 相邻两板表1 面高差(mm) 表面平整度(mm) 木模 钢模 木模 钢模 基础(承台) 墩台身帽梁墙 基础(承台) 墩、台身 上部构造的 所有构件 墩、台身 柱、墙 2 轴线偏位 3△ (mm) 4 模内长 宽尺寸 (mm) 垂直度 5 或坡度(mm) 6△ 预埋位置(mm) 模板 标高 (mm) 基 础 柱、墙和梁 墩 台 7 8 9 10△ 纵向位移(mm) 芯模和预留孔检查 预压竖向位移（mm/d） 结论 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
泰州市高港区田许线改扩建工程项目
承包单位：上海市政建设有限公司 合同号：TXGKJ-2 监理单位：江苏通源监理咨询有限公司 编 号：
分项工程现场检测记录表
C-1-40
分项工程名称：基础及下部构造 结构层次：管座混凝土模板 检测日期：2014-5-28 项 次 1 2 3 4 5 单 位 mm mm mm mm mm 规定值或 允许偏差 2 5 10 ±20 ±10 检测点记录值 外观检查记录 1 2 4 2 2 2 4 3 6 4 2 5 6 7 8 9 10 11 模内清洁、支撑牢固 桩号 检测项目 相邻两板表面高差 表面平整度 轴线偏位 模内长宽尺寸 模板标高 K6+513.4 -2 +4 +1 +1 +4 -2 +3 +1 0 -2 +3 检测者： 年 月 日 复核者： 年 月 日
泰州市高港区田许线改扩建工程项目
承包单位：上海市政建设有限公司 合同号：TXGKJ-JL2 监理单位：江苏通源监理咨询有限公司 编 号：
分项工程现场检测记录表
C-1-40
分项工程名称：基础及下部构造 结构层次：管座混凝土模板 检测日期：2014-5-28 项 次 1 2 3 4 5 单 位 mm mm mm mm mm 规定值或 允许偏差 2 5 10 ±20 ±10 检测点记录值 外观检查记录 1 1 2 3 -1 +1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 模内清洁、支撑牢固 桩号 检测项目 相邻两板表面高差 表面平整度 轴线偏位 模内长宽尺寸 模板标高 K6+513.4 检测者： 年 月 日 复核者： 年 月 日
泰州市高港区田许线改扩建工程项目
承包单位：上海市政建设有限公司 合同号：TXGKJ-2
监理单位：江苏通源监理咨询有限公司 编 号：
中 间 检 验 申 请 单
A—7 致（总监理工程师） 王 锋 先生： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目：圆管涵 检验部位 管座砼 地点及桩号 K6+513.4 检验内容 配合比、坍落度 要求到现场检验时间 2014-5-30 备注 承包人： 年 月 日 现场监理意见： 附件：检验资料 道路、结构监理工程师 试验监理工程师 测量监理工程师 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 以上工作内容按合同要求抽验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。 总监理工程师： 年 月 日 本表一式二份，总监办、承包人各一份
泰州市高港区田许线改扩建工程项目
承包单位：上海市政建设有限公司 合同号：TXGKJ-2 监理单位：江苏通源监理咨询有限公司 编 号：
混凝土浇筑申请报告单
C-2-9 工程名称 里程桩号 申请日期 圆管涵 K6+513.4 2014-5-4 工程部位 混凝土强度等级 预计浇筑时间 存放点或料场号 管座砼 C20 2014-5-30 批准文号 图纸号 配合比 批准号 工程数量 含水量（%） 3.6 0.2 SIV-08-02 60m3 备 注 材料名称 砂 碎 石 碎 石 水 泥 外掺剂 支架、模板 机具设备及数量 机具设备备用量 主 要 技 工 混凝土 配合比 挖掘机一台、砼罐车2台、振动棒3台 振动棒2台 振捣工8人 每立方米混凝土中各项材料 坍 混合料单设计配合比试块 水 3 用量 （kg/m） 抗压强度 落 位 灰 度 体积质量 掺合强度比 水泥 砂 碎石 水 外掺剂 龄期（天） 3(mm) (kg/m) 料 (MPa) 28 － 27.9 － 理论配合比 0.65 278 835 1106 - 181 3.3 140±30 2403.3 施工配合比 0.65 278 865 1108 - 149 3.3 130 2403.3 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日