【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者 易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3．1 【Ｃ】 对医务人员进行知1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告情同意和告知方面知方面培训。 的培训，主管医师能2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医够使用患者易懂的患沟通。 方式、语言，与患者3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化及其近亲属沟通，并疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行履行书面同意手续。 书面知情同意手续。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 2．6．4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核 管理程序，并征得患者书面同意。 2．6．4．1 【Ｃ】 开展实验性临床医1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 疗应严格遵守国家2．有开展实验性临床医疗的审核程序。 法律、法规及部门规3．实验性临床医疗实行个案全程管理。 章，有审核管理程4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
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医务科 护理部 住院科室 住院科室 医务科 住院科室 医务科 序，并征得患者书面【Ｂ】符合“Ｃ”，并 同意。 1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。 2．有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价有整改措施与持续改进。， 2．6．5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2．6．5．1 【Ｃ】 保护患者的隐私权，1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 尊重民族习惯和宗2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 教信仰。 3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．能尽量满足患者合理的特殊需求。 2．有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3．有主管职能部门监督检查。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 住院科室 医务科 医务科 临床科室 临床科室 医务科 七、投诉管理
评审标准
评审要点 37
备注 责任人 2．7．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立 或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2．7．1．1 【Ｃ】 贯彻落实《医院投诉1．有专门部门统一受理、处理投诉。 管理办法（试行）》，2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 实行“首诉负责制”，3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 设立或指定专门部门统一接受、处理患【Ｂ】符合“Ｃ”，并 者和医务人员投诉，1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责及时处理并答复投明确，有完善的投 诉协调处臵机制。 诉人。（★） 2．有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。 2．7．1．2 【Ｃ】 妥善处理医疗纠纷。1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处（★） 理医疗纠纷。 2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立发言人制度。 2．持续改进有成效。
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医患关系办公室 医患关系 办公室 医患关系办公室 医务科 医务科 医务科 2．7．2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部 门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 2．7．2．1 【Ｃ】 公布投诉管理部门、1．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、地点、接待时间、联接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投系方式以及投诉电诉电话。 话，建立健全投诉档2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 案。 3．规范投诉处理程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。 2．7．3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2．7．3．1 【Ｃ】 根据患者和员工的1．建立患者及员工投诉渠道。 投诉，持续改进医疗2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 服务。 3．根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 2．7．4 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 2．7．4．1 【Ｃ】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整 对员工进行纠纷防相关资料（每年至少一次）。
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医患关系办公室 医患关系办公室 医患关系办公室 医患关系办公室 政工科 医务科 范及处理的专门培【Ｂ】符合“Ｃ”，并 训，有记录。 开展典型案例教育。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有培训效果评价。 医务科 医务科 八、就诊环境管理
评审标准 评审要点 备注 责任人 物保科 2．8．1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 2．8．1．1 【Ｃ】 为患者提供就诊接1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流待、引导、咨询服务。 程。 2．有医院就诊指南。 3．有医院建筑平面图。 4．有清晰、易懂的医院服务标识。 5．有说明患者权利的图文介绍资料。 6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 10．有适宜的供患者停放车辆的区域。 11．有通畅无障碍的救护车通道。 12．有电梯服务管理人员。 13．有预防意外事件的措施与警示标识。 14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
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分管领导