事故案例
安全环保部 二O一五年
（内部资料）
一、炼铁厂“1.26”灼烫事故
事故发生时间：2012年1月26日19时30分左右 事故发生地点：炼铁厂4#高炉渣处理区域 事故类别：灼烫事故
事故经过：2012年1月26日8时左右，炼铁厂4#炉渣处理班长吕某发现渣处理2#抽渣泵堵塞，便告知机修主管马某，马某安排人员进行排查检修。机修班长何某签发了派工单，并带领吴某、严某等人对抽渣管道进行分段拆卸并排查处理。18时左右，发现吸水口管道堵塞，何某将2#抽渣泵进水阀门关闭，拆掉抽渣泵与进水阀门前短管，渣处理主操关某联系用1#抽渣泵排空渣水，18时50分左右，机修主管马某确认渣水排完，严某将2#抽渣泵进水阀门部分开启，何某、吴某站在1#抽渣泵和2#抽渣泵之间用锨倒渣，严某用大锤敲打管道。19时16分左右，管道突然疏通，喷出渣水和蒸汽，三人在旁躲避并观察管道处理情况，等了几分钟，由于蒸汽越来越大已看不请人，三人便撤离渣泵房，何某和吴某在向电机小平台攀爬过程中，不同程度被渣水烫伤，后被现场人员从电机小平台吊装口处救出，此次事故造成何某胸部及四肢大面积烫伤，吴某背部区部烫伤。
事故原因：
（一）直接原因：现场作业人员在进行处理抽渣管道堵塞作业时，对该作业方法本身存在的风险认识不足，作业及相关人员对渣水排空情况确认不到位，且作业人员在渣水喷出后未及时撤离现场，导致事故发生。
（二）间接原因：
1、吸水管段的反冲水和排污接口作为重要的清除管道堵塞设施在设备改造过程中被拆除，导致无法用反冲水清除管道残渣，是事故发生的间接原因。
2、炼铁厂对进入受限空间作业日常安全管理不到位，
对作业环境的复杂性和危险程度重视不够，非常规作业审批把关不严，导致事故发生，是事故发生的又一间接原因。
3、渣泵房内未设置必要的过桥和应急安全通道，致使人员在自救逃生过程中受伤，是事故发生的有一间接原因。
经验教训和防范措施：
1、立即恢复吸水管段的反冲水和排污接口，加强反冲水接口和排污口的焊缝强度和高度，避免接口位置磨穿，出现漏水现象。
2、在渣泵房设置必要的安全过桥和应急安全通道，改善作业环境和岗位条件。
3、组织对渣处理系统进行全面检查，消除同类设备隐患，加强工序监督，从源头上减少此类检（抢）修作业；制定合理的排干渣制度，保证设备定检定修管理制度的有效落实。
4、制作近期事故案例幻灯片、图片，分级分层组织学习讨论；发动岗位员工积极反思排查作业现场各类隐患问题和违章现象，进行事故预想，制定防范对策，并写出个人心得体会。
5、对辖区内所有非常规作业活动进行审视分析，重新界定并提升管控级别，严格申请审批手续，加强现场监督检查，夯实安全责任，确保安全措施有效落实，各类作业安全管控。
6、结合龙钢公司字〔2012〕27号《关于开展安全生产专项行动的通知》及1月29日安全会议精神，扎实部署、细致安排，全面落实各项安全保障措施，夯实各级人员安全生产责任，提升安全管理水平，保障安全生产。
二、炼钢厂“3.2”起重伤害事故
事故发生时间：2012年3月2日7时35分左右 事故发生地点：炼钢厂连三工段3#机平台西侧
事故类别：起重伤害
事故经过：2012年3月2日7时35分左右，炼钢厂连三工段甲班人员换完在线中包后，在3#机平台西侧坐放备用包，中包工倪某站在西侧中包车架上和东侧中包工申某配合坐放备用中包，指挥人员李某指挥天车落放中包，在落放中包过程中，中包摆动将倪某扶在中包支座耳轴上控制中包落放位置的左手挤压，致其左手拇指挤压伤、左手第二掌骨开放骨折。
事故原因：
（一）直接原因：伤者个人操作技能差，未严格按照坐备用包的作业标准进行作业，且现场作业人员相互配合不当，是事故发生的主要原因。
（二）间接原因：
1、日常安全教育培训不到位，针对实习人员，未能有效落实教育培训相关内容，是事故发生的间接原因。
2、日常作业安全管控不力，监督检查不到位，是事故发生的又一间接原因。
经验教训和防范措施：
1、认真组织召开事故分析会，教育员工吸取事故教训，切实加强师徒协议的有效落实；利用班组安全活动时间，组织员工对起重设备、压力容器等涉及特种设备作业的培训学习，提高员工日常作业操作技能和相互配合意识；对坐备用包的标准化作业程序进行修订，组织进行学习。
2、加强对实习人员的教育培训和日常管理工作，树立“安全是上岗的第一条件”和“培训不过关，人人都是危险源”的理念。
3、强化对坐备用包等涉及起重、压力容器等特种设备作业过程中的安全监督检查，落实控制防范措施，确保生产安全顺行。
三、华龙公司“3.9”高处坠落事故
事故发生时间：3月9日13时30分左右 事故发生地点：除尘风机平台区域 事故类别：高处坠落
事故经过：3月9日13时30分左右，华龙耐材生产工段机修班3名钳工进行除尘风机安装作业，在安装完毕撤离过程中，钳工郑某手未抓牢，不慎由3米高的风机平台坠落地面，腰右侧撞在底座北边的混砂机部件上受伤，现场人员立即将其送往医院治疗。
事故原因：
1、郑某冒险从风机平台由东向西翻越，不慎滑落，是导致事故的直接原因。
2、伤者郑某为华龙公司试用期新员工，进入公司仅10天时间，无招工档案、无劳动合同，也无安全教育档案，严重违反了用工制度，用工混乱，是导致事故发生的间接原因。
3、生产工段作业活动安排存在管理漏洞，对当班安排的作业活动未认真进行安全交底，未严格执行非常规作业审批和派工单制度，未有效落实非常规作业安全监护人、安全措施等，上下平台不使用梯子、高空作业无可靠的平台和围栏。也未使用安全带，作业过程中存在的违章行为没有得到及时制止，是事故发生的又一原因。
经验教训和防范措施：
1、加强非常规作业的管理，严格执行非常规作业审批和派工单制度。
2、认真落实班前安全讲话制度，对对本班的重点工作或危险作业要进行重点强调和安全交底，认真进行危险源辨识和分析，提出切实可行的防范措施，并监督执行。对涉及高空作业、动火作业等重大危险的作业，必须逐条落实安全防范措施。
3、非常规作业、重大危险作业必须严格落实安全监护制度，明确监护责任，作业过程中全程进行安全监护，及时