美容外科临床技术操作规范
二、美容外科临床审美的步骤
临床审美的步骤应在尊重美容就医者意愿的前提下，循着由点到面，从局部到整体的步骤进行，在未征得美容就医者同意或是美容就医者缺乏整体审美的意愿与要求时，一般仅在其提出的要求美化的局部进行审美。
局部审美指鼻部、眼及眼周、下颏、乳房、腹部等单个部位。 整体审美指整个头面部或体形乃至全身。
整体审美的步骤概括为：从上到下、从大到小。从头部、躯干到四肢，掌握形状、大小、相互间比例。再从头部看脸形，三停五眼比例关系，眼、鼻、唇、耳的位置、大小、形状、高低起伏度及额、颧、下颌、下颏的起伏度，皮肤的色泽、质地、松紧度，毛发的疏密、颜色、光泽度等。体形观察三维，乳房的大小、形状、松弛度及乳头、乳晕的形状、大小，腹、腰、臀、四肢的曲线与局部脂肪堆积程度等。
三、对美容就医者审美缺陷的认定
对美容就医者审美缺陷的认定是指医师通过与就医者的交流及对就医者的审美，确定美容就医者的某一处或数处审美缺陷，即医师通过手术可使其造型得到改观、美化的部位。必须明确医师认定的审美缺陷应当得到美容就医者的认可。审美缺陷认定的要点是：部位、局部的美学描述，最后说明其缺陷程度。
四、美容手术的审美效果预测
当确定将对美容就医者进行某一项美容外科手术后，医师应对手术的美学效果有较明确的预测，并与就医者进行必要的沟通，其要点如下。
1. 医师要对手术的美化作用有较大的把握。
2. 因为手术往往是在某一局部，必须明确塑造美的区域（即局限性）并告知就医者。 3. 对就医者不能夸大手术的审美效果。
4. 告知就医者可能出现风险与并发症，一旦发生，必然会影响手术的审美效果。
5. 手术的审美效果一般以改善、改观、美化等定性词语表达，并可以用具体的数字描述来加以说明。
五、美容手术设计与操作的审美
手术设计与操作的审美是为了达到预期审美效果的具体审美行为，严格执行外科手术操作原则及基本技术（详见本章第二节）是执行审美行为的具体体现。
第五节 美容外科的心理诊断与辅导
美容外科的目标是满足人们自我审美的需要，要取得美容手术的良好效果，心理诊断和辅导必不可少。美容外科医师应该掌握心理诊断和辅导的基本技能。
一、美容外科的心理诊断
心理诊断是美容外科诊断过程中必不可少的程序。美容外科医师应该明确心理诊断的目的，把握美容心理诊断的要点。
1．心理诊断的目的
（1）筛选合适的美容就医者。 （2）避免不必要的医患纠纷。
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（3）提供针对性心理护理的依据。 2．心理诊断的要点
（1）了解美容就医者的基本人格。
（2）了解美容就医者要求做美容手术的动机。 （3）分析客观缺陷与主观反应的差距。 （4）鉴别严重精神障碍者。
二、美容外科的心理诊断程序
1．一般程序 美容外科一般程序是指美容外科医师必须履行的诊断程序。 （1）与美容就医者进行充分的交流沟通。 （2）了解美容就医者要求手术的确切目的。 （3）把握美容就医者的期望值。 （4）细心观察美容就医者行为。
（5）必要时应该了解美容就医者的社会背景。
（6）最后判断美容就医者有无畸形、缺陷、老化及瑕疵，术后有无改善或达到美容就医者所提要求的可能性。 2．特殊程序 美容外科特殊程序是指美容外科医师根据自身的经验，在必要时请有关精神医学专业人员参与的诊断程序。
（1）必要时进行有关人格与心理障碍的心理测试。 （2）必要时请精神病科医师会诊。
三、美容外科的心理禁忌证
1．相对心理禁忌证 相对心理禁忌证指在没有明确的心理诊断或心理辅导帮助下，应该暂缓手术，等到时机成熟时再慎重选择手术的就医者，包括以下几种： （1）对手术期望值过高者。 （2）不能与医师充分沟通者。 （3）对医师不信任者。 （4）对手术犹豫者。 （5）有躯体感觉异常者。 （6）推测有体像障碍表现者。 （7）推测有人格障碍者。
2．绝对心理禁忌证 绝对心理禁忌证指完全不适合手术者，包括以下几类 （1）医者与就医者意见分歧明显。
（2）经精神医学鉴定，有明确的、严重的心理障碍者。 （3）有明确的妄想症状者或诊断明确的精神分裂病人。
四、美容外科的术前术后心理辅导
1．术前心理辅导
（1）降低就医者的美容期望值。 （2）调整受术者的情绪。
（3）交代清楚手术的不良反应。 2．术后心理辅导
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（1）说明手术的不良反应，安慰受术者。 （2）对受术者进行积极的心理暗示。
（3）对术后表现严重精神症状者应该请精神病科医生会诊，避免轻率的再次手术。
五、美容外科手术心理纠纷的处理原则
1．充分进行解释说明。 2．请其他医师会诊。 3．请心理医师疏导。
第六节 美容外科手术的麻醉 一、美容外科的麻醉特点
1．美容外科中的美容就医者体质健康者多、弱体制者少，且体表手术多、深部手术少，故麻醉相对比较安全、简单。
2．美容外科手术多为体表中小手术，且成人多。故局部麻醉最为常用。 3．美容外科中的美容就医者可能有心理障碍，故麻醉及手术前要做充分的解释工作。医患双方达成心理沟通，取得美容就医者的信任与合作。
4．局部麻醉多为手术医生自己操作，美容外科医师不仅要完成手术，还要熟练掌握局部浸润麻醉技术，而且要对麻醉效果及美容就医者的安全负完全责任。
5．小儿、老年、特异体质、高度紧张型美容就医者，以及须做复杂的大型美容外科手术的美容就医者，应尽可能收入医院，在麻醉专科医师的配合下完成手术以提高安全性。
二、常用麻醉方法的选择
1．根据美容就医者的年龄 小儿及少年多选择全身麻醉，对于少数较大年龄的少年，其意志坚强，能承受一定的痛苦，善于合作，如手术时间不长可采用局部麻醉。成人体表手术中，小手术多选择局部麻醉。局部麻醉下可合用强化麻醉完成大手术。少数操作复杂，时间长的大手术适用全身麻醉或椎管内麻醉。
2．根据美容就医者的精神状态及意愿 对于心理安慰无效的紧张个体，局部麻醉下可完成的手术可配合基础麻醉。对于过分恐惧疼痛，不愿察觉手术过程的美容就医者，可根据就医者的要求做全身麻醉。
3．根据操作的要求 部分手术中需要美容就医者配合，宜做局部麻醉。有的手术要求术区不因局部注药而变形，便于即时观察手术效果，应尽可能选择神经小分支的阻滞麻醉。
4．减少麻醉并发症的需要 为了减少麻醉并发症，提倡应用可靠的局部麻醉。
三 、麻醉方法
全身麻醉需麻醉专科医师实施：局部麻醉包括以下几种： （一） 硬脊膜外腔阻滞麻醉
需麻醉专科医师实施（见麻醉科操作规范分册） （二） 蛛网膜下腔阻滞麻醉
需麻醉专科医师实施（见麻醉科操作规范分册）
（三） 常用神经阻滞麻醉
常用神经阻滞麻醉剂是1.0%~1.5%利多卡因加1：100万~200万肾上腺素。常用神经阻滞麻醉包括以下几种：
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1. 眶上神经和滑车上神经阻滞
（1） 标志点：眶上神经从眶缘中内1/3交界处的眶上切迹（或孔）穿出，距中线2.5cm。滑车上神经在眼眶
上鼻角处出眶，距中线1.7cm。2条神经均位于骨膜浅浅面。
（2） 麻醉方法：左拇指保护眶缘，左示指扪及眶上孔处，垂直进针至骨面，有异样感或进入眶上孔时注药
1~1.5ml阻滞神经：退针至皮下，沿眼眶向内侧进针至眼眶上鼻角处。注药1ml阻滞滑车上神经，或在眶缘上鼻角处穿刺注药阻滞滑车上神经。
2. 泪腺神经阻滞
（1） 标志点：泪腺及泪腺神经在外眶正上方，眶壁与眼球之间。
（2） 麻醉方法：在外眦上方的眶上缘处进针至骨面，再将针尖帖骨面向眶壁深部约0.5cm，注药0.5~1ml。 3. 颧颞神经阻滞
（1） 标注点：颧颞神经从颧颞孔穿出后进入颞窝，在颞肌前缘距颧弓上方2.0cm处穿出至颞浅筋膜层浅面。 （2） 麻醉方法：在颧颞神经穿出点垂直进针约0.5cm深，注药1ml。 4. 眶下神经阻滞
（1） 标注点：眶下管由外向内下走行，其开口眶下孔在眶下缘下部0.6~0.8cm处。
（2） 麻醉方法：左手示指扪及眶下孔，在鼻翼外侧0.5~1.0cm处进针，与皮肤成45度角，刺向眶下孔方向，
针刺入眶下孔0.5cm，注药1ml，阻滞眶下神经。
5. 鼻旁神经和滑车下神经阻滞
（1） 标志点：鼻旁神经在鼻骨下缘近中线的凹陷部与鼻上软骨交界处穿出至皮下层；滑车下神经在内眦部
偏上的眶缘处出眼眶至皮下层。
（2） 麻醉方法：左手示指扪及鼻骨下缘凹陷处，在鼻侧面鼻翼上方进针，针在皮下上行至鼻旁神经穿出点，
注药0.5ml阻滞鼻旁神经，稍退针后继续上行至内眦部偏上的眶缘处注药0.5ml阻滞滑车下神经。
6. 耳颞神经阻滞
（1） 标注点：耳颞神经主干在耳屏以上2~3cm范围内的颞浅筋膜下层中与颞浅动脉伴行。
（2） 麻醉方法：左手示指扪及颞浅动脉搏动，在动脉后侧进针，刺入0.5cm至深筋膜浅面，注药1ml，对
耳屏为低位阻滞，耳上极为高位阻滞。
7．颏神经阻滞
（1） 标注点：颏神经丛下颌骨颏孔管穿出，颏孔管从后上向前下走行，其开口在下颌1、2前磨牙下方，牙
面至下颌缘中点处。
（2）麻醉方法：左手示指触摸颏孔，在颏孔后晌方向前下穿刺，进入颏孔后注药1ml，或在相当于颏孔处的骨
面上注药2ml。 8．肋间神经阻滞麻醉
（1）麻醉方法：就医者证明，双手抱头，胸部稍垫高，以腋中线与各肋骨下缘交点为穿刺点，左手指端压住
肋间隙，垂直进针至肋骨下缘的骨面。左手指将皮肤下移的同时右手轻轻提针使针尖能滑过肋骨下缘，再进针0.3~0.5cm，回抽无血，即可注药3ml。
（2）注意事项：操作时不可穿通胸膜，隆乳麻醉时，做双侧第3~6肋间神经阻滞，注意防止用药过敏。 （四）表面麻醉
1．结膜囊表面麻醉，用0.5%丁卡因或1%利多卡因，滴入法给药，每次1或2滴，隔2~5min滴1次，共2~5
次。
2．男性尿道黏膜表面麻醉，采用灌注法给药，注射器头上接一小段合适的导尿胶管，注入0.5%丁卡因或1%
利多卡因2~3ml，给药后提住阴茎头3~5min即可。 （五）局部浸润麻醉
1．一针式浸润 做皮肤1.0cm以内的微小良性病变切除时，将针头从病灶边直接刺入中央真皮下层，注药使局部皮肤隆起，稍超过病灶边缘，退针后轻轻按摩使麻药扩散。
2．线性浸润 皮点注射后沿切口线缓慢进针，均匀推注麻药形成条形皮丘，采用长细针头一次进针，减少局麻时的疼痛，完成整条切口线皮下注射。
3．深部浸润 皮下浸润麻醉后，深部逐层浸润麻醉，最好3~5min后逐层切开。
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4．环形浸润 操作时用多条皮丘构成一个麻醉区，较大的环形浸润麻醉区内要追加几个条形皮丘。
5．间接式浸润 操作时先做皮下环形浸润，然后在已做好的条形皮丘上进针，向深部注射麻药，形成麻醉墙。 6．肿胀浸润麻醉 （1）脂肪抽吸术肿胀麻醉液的配置：2%利多卡因50ml，肾上腺素1mg，5%碳酸氢钠12.5ml，生理盐水1000ml。
利多卡因终浓度为0.05%，肾上腺素终浓度为1:100万。
（2）低渗肿胀麻醉液的配置：2%利多卡因30ml，肾上腺素1mg，生理盐水500ml,注射用水500ml，利多卡因
终浓度为0.06%，肾上腺素终浓度为1:100万。此液适合于超声吸脂术。
（3）普通肿胀麻醉液的配制：2%利多卡因5ml，0.75%布比卡因10ml。肾上腺素0.125-0.5mg。生理盐水80ml，
终容量100ml，利多卡因浓度为0.1%，适用于一般美容手术。头颈部手术时可加大肾上腺素量。 麻醉后护理，麻醉以外并发症处理，常用麻醉药物和其辅助药物间麻醉科操做规范分册。
第七节 病历记录与知情通知书
一、 病历记录
1、 病史 内容包括现病史，过去史，家族史等，有药物过敏史时应特别记录，女性还应记录月经史及生育史。 2、 检查
（1） 全身检查：美容外科手术多数以局麻手术为主，但应按常规进行全面检查，尤其是对于先天畸形者，
更应注意是否合并有内脏和其他部位的畸形。对于一些年长的美容就医者，则应通过全身检查以判断其对该手术的适应能力，以避免美容手术诱发潜在性疾病。
（2） 专科检查：是对拟实施美容外科手术的部位进行的视诊、触诊及其功能方面的客观检查，并照相记录。
如须行组织移植，还要对供区的组织进行检查，并做好详细记录，必要时做美学参数测量并以线条图表示。
（3） 化验检查：包括血、尿、便常规、出、凝血时间，凝血酶原时间及肝肾功能检查。 （4） 特殊检查：必要时须行X线、心电图、脑血流图、B超以及病理检查等。 3、 术前谈话记录 详见“知情手术同意书”
二、手术知情同意书
知情同意是一条医学伦理学的基本原则。目的是保证美容外科手术的顺利实施并取得预期效果。使美容就医者慎重严肃，正确对待美容外科手术，并理解手术后可能出现的种种并发症、不良反应及不可预测的情况发生。避免造成不必要的麻烦和纠纷。尤其新术式的不确定因素较多，长期效果难以预测，要加以说明，故术前应常规签订“知情手术同意书”，一式两份。
1. 基本内容 美容外科知情手术同意书内容除美容就医者真实姓名，性别，年龄。工作单位，家庭住址，电
话，术前诊断，手术名称，手术日期，病历号，手术编号及美容就医者或家属签字外，还包括以下几方面内容。
（1） 对于美容手术，医生虽尽最大努力，但由于个人审美观不同和受目前医疗水平 ，不一定能完全满足美容
就医者的要求，可能效果不尽如人意或出现并发症等。
（2） 术后应严格遵从医嘱，若发现异常，应及时就诊，医生尽快医治，美容就医者应予以配合。 （3） 术后手术部位恢复自然有一定时间（轻者1~3个月，重者可达6个月以上），并因年龄、体质、手术不同
有所差异，美容就医者应予以理解。
（4） 美容就医者有精神病史或其他特殊病史，术前应如实详告医生，若隐瞒病史而出现不良后果，由美容就
医者本人及家属负责。
（5） 告知各种术式的优缺点和可能发生的并发症。
（6） 美容外科手术更多需要定量修复，然而就目前的技术水平难以达到精确定量修复，美容就医者应予以理
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