美容外科临床技术操作规范
（4） 先行颞面除皱手术，再行前额除皱手术。
（5） 分离、提紧、固定SMAS瓣同“面颈部除皱术”。不同处在于SMAS瓣是较小的前叶，而无耳下、颈部
形成的后叶。
（6） 皮肤瓣展平、提紧、固定，切除多余皮肤，切口细致缝合。 （7） 后行额颞部除皱术，其操作方法及程序同“额颞部除皱术”。 7． 颞面颈部除皱术
（1） 确定颞、面、颈的安全线同“额部除皱术”。 （2） 局麻或全麻。
（3） 切口选择：同“颞部除皱术”和“面颈部除皱术”中的切口选择。 （4） 先行颞部手术，其操作方法及程序同“面颈部除皱术”。 8． 全面颈部除皱术 既额、颞、面、颈部除皱术。 （1） 全麻加局麻。
（2） 切口选择：同“额部除皱术”和“颞部除皱术”中的切口选择。
（3） 操作方法已于本节各部位除皱术中述及。操作程序：先始于颞部，然后下颈部，再转至额部，从而完成
额、颞、面、颈全颈部除皱术。 9． 内镜除皱术
（1） 麻醉：局麻或全麻。
（2） 切口选择：单纯额部除皱术进选择4个小切口，既①额发际内1.0-2.0CM，对着眉头外侧0.5CM的垂线
上，纵切长1.0-1.5CM；②额发际内1.0-2.0CM，对着眉梢偏内（女）或偏外（男）的垂线上，纵切长1.0-1.5CM，颞部、面部除皱术时选择颞发际内耳上弧形切口，长约4.0CM。 （3） 额部内镜除皱术
1） 以眉外侧1/3点为界将前额分成两个小的外侧部和一个大的中间部。
2） 分离外侧部：从颞缝处向下延伸至眶韧带部位（约为颞窝前界）行骨膜下剥离，然后在其外侧的颞深筋
膜浅面分离。
3） 分离中间部：最好是在帽状腱膜下平面，向下至眶上缘、鼻根部。
4） 暴露皱眉肌、降眉肌后，从骨表面钝性离断皱眉肌，剪断或剪除降眉肌，最后剪断或剪除额肌。 5） 切口缘挂线，以专用固定钉固定在颅骨外板上。缝合切口。 （4） 颞部内镜除皱术
1） 做颞发际内耳轮脚上弧开切口。
2） 颞浅筋膜浅面分离，前界达外眦上下的眼轮匝肌表面（此表面分离不需内镜）。
3） 颞深筋膜浅面分离，向前达固定带和眶韧带时改为骨膜下剥离：向下在颧弓浅面由后向前行颞中筋膜下
剥离。
4） 分离后，形成由颞浅筋膜、颞中筋膜组成的含有面神经颞支的颞支蒂瓣，将此瓣强力向后方提紧，缝合
固定在颞深筋膜上。
5） 切除多余头皮，缝合切口。 （5） 颞面部内镜除皱术
1） 切口与颞部的浅深分离同“颞部内镜除皱术”。
2） 经颧弓骨膜表面向下至达颊部，在腮腺-咬肌筋膜表面小心钝性分离，腮腺区以纵向分离为主，咬肌区以
横向分离为主。
3） 在避开面神经颧支的情况下钝性离断颧弓韧带。
4） 悬吊提紧固定：鬓角下约0.6cm和鬓角内各做一纵行切口，长约0.6cm，只切至真皮浅层。两切口距离
约1.0cm，通过两个小切口，用真皮埋入法缝合SMAS层，用力向后向上提紧固定在颞深圳筋膜上。 5） 提紧固定颞支蒂瓣。切除多余头皮，缝合切口。
10． 面部悬吊除皱术 此种手术操作简单、损伤轻、疗效持续时间短，适于上面部皱纹及面颊部皮肤松弛的年
轻就医者。
① 切口设计：双侧颞部区安全线外发际内，及前额正中鬓角内定点设计切口。
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② 局麻：按肿胀麻醉配液（详见麻醉相关章节）。 ③ 分离：在两侧颞区和前额正中区设计切口处切开头皮2.0-3.0cm至骨膜浅层，在骨膜与帽状腱膜间钝性分
离。前面剥离范围至眶上缘，两侧紧靠颞深筋膜浅面钝性分离至颧弓上缘，切口向上后分离至顶枕部上。 ④ 悬吊固定：将分离的复合皮肤组织瓣向上后移位，拉紧松垂皮肤并舒平皱纹，可用螺钉或缝合、包扎等
方法固定。 【术后处理】
1． 包扎固定5——7天或更长，保证分离的复合组织瓣错位愈合。 2． 按麻醉后常规护理。 3． 适量应用抗生素。 【并发症的预防】
1． 血肿 注意术中彻底止血，术后适度加压包扎及应用止血药物。 2． 神经损伤 严格在安全分离平面进行分离，尤其是危险区。
3． 皮肤坏死 浅层分离要防止损伤真皮下血管网喝色素皮肤的主干血管 。
4． 秃发 斜行切口，减少损伤毛囊毛根，缝合要无张力；边距不超过2个毛根，间距要适当，防止过宽；
对合严密，过窄易引起皮缘缺血，瘢痕增宽。
5． 色素沉着 术中彻底止血，术后适度加压包扎可预防血肿、瘀斑吸收后引起的色素沉着，一旦发生，3—
—6个月多数可消失。 【注意事项】
1． 额部除皱术切除额肌时，注意勿损伤紧邻额肌的脂肪层。
2． 面颈部分离时易出血的部位有：颧弓韧带处，眼轮匝肌外眦附近，鼻唇沟附近，颈部的颈浅静脉走行部位，
这些部位如有出血须确切止血，以防并发血肿。
3． 分离形成SMAS颈阔肌瓣应注意如下问题：①尽量不损伤腮腺筋膜；②绝不能进入咬肌筋膜下，以防止损
伤面神经分支；③于咬肌前缘离断SMAS-颧颊部筋膜时，尽量靠SMAS侧；④颈部分离SMAS-颈阔肌瓣时注意勿损伤瓣深面的耳神经；⑤SMAS瓣前叶的颧弓骨膜固定，不能超过耳屏前1.7cm的范围。
4． 所谓颞支蒂瓣是指由颞浅筋膜、颞中筋膜组成的含有面神经颞支的筋膜，颞部或额部分离时，要紧贴颞深
筋膜浅面分离，才能保证颞中筋膜的完整性，保证不损伤面神经颞支。
5． 内镜面部除皱术的术后效果较SMAS-颈阔肌技术面部除皱术差，并发面部损伤的可能性也较大，尤其是在
离断颧弓韧带时更易损伤面神经颧支。
第八节 乳房美容外科技术操作
一、隆 乳 技 术
女性乳房体积小于200ml，平胸体型，失去曲线美，又称小乳症。对小乳症的女性可以进行乳房增大手术（简称隆乳术）。注意选择由国家药品监督管理局批准使用的假体。
（一）乳房硅胶囊假体植入法隆乳术 【适应证】
1. 先天乳腺发育不良。
2. 哺乳后乳腺萎缩，轻度松垂（I度）。
3. 乳腺癌手术后胸大肌保留，双侧乳房不对称。 【禁忌证】
1． 全身或乳腺有感染。
2． 乳癌术后有复发或转移倾向。
3． 条件不具备而自身需求过大，乳腺腺体过少者。 4． 心理准备不足。
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5． 有瘢痕增生史或确定瘢痕体质。 【术前检查】
1. 专科检查 确认双乳区及腋窝无炎症包块等疾患，无乳腺增生包块等。 2. 实验室检查 心电图、血常规，必要时行乳腺超声波等检查。 【术前准备】
术区皮肤准备，标志画线画出乳腺腺体的外周，选择大小、形态适合的假体。 【手术操作要点】
1. 局部麻醉：连续高位硬膜外麻醉；静脉复合麻醉或全身麻醉。 2. 常规消毒铺巾。
3. 通过乳晕、腋窝、下皱襞等隐蔽切口入路，剥离出胸大肌后间隙，但不能超出乳腺腺体底盘的外周（略大
于乳房假体），填塞及压迫止血。
4. 植入假体，确认假体植入形态良好后，缝合胸大肌（腋窝切口除外），乳腺、乳晕切口、皮下及皮肤。 【术后处理】
腋窝切口须于乳腺上方加压包扎3—4周，术后3天换药，8—10天拆线，2周后开始乳房按摩。术后4周禁止题重物。 【并发症】
1. 纤维囊挛缩 国外文献报道平均高达40%，最高到75%以上，为难免的并发症，可二次松解包囊再次植入
假体。也可以直接注入医用聚丙烯酰胺水凝胶，其量少于原容积的1/4量。 2． 假体位置异常 分离并矫正位置二次植入。
3. 假体破裂 随时间的延长，破裂发生率增加。可采用纤维囊挛缩的处理方法。 4. 感染。 5. 血肿。
（二）医用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术 【适应证】
1. 先天乳腺发育不良。
2. 生育哺乳后乳腺萎缩，轻度松垂（I度）。
3. 乳腺良性肿瘤或囊肿切除术后，乳房体积小或不对称者。 4. 双侧乳房大小不对称。 【禁忌证】
1. 双乳区有炎症感染或全身有炎症感染。 2. 乳腺严重增生及乳腺包块等疾病。 3. 其他同乳房硅胶囊假体植入法隆乳术。 【术前检查】
1. 专科检查 确认双乳区及腋窝无炎症包块等疾患，无乳腺增生包块。 2. 实验室检查 电图、血常规，必要时行乳腺超声波等检查。 【术前准备】
标志画线设计，画出双侧乳腺腺体的底盘外周，估计乳腺后间隙的大小及注射填充剂量，将聚丙烯酰胺水凝胶消毒备用。
【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。
3. 在乳腺上级水平线腋前线上外方2-3cm处做一长2-3mm的切口，做局部浸润麻醉。
4. 将乳房用左手捏起，用右手通过切口将特制注射（钝头）针头刺入乳腺后间隙-Cooper间隙时有落空感，
左右摇摆穿刺针头应无阻力，如刺入乳腺腺体，摆针头后腺体随之活动；如刺入肌肉，摆动针阻力大或不动。
5. 将医用聚丙烯酰胺水凝胶用麻药稀释并加入一定比例的庆大霉素或其他抗生素，注入乳腺后间隙，乳房做
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塑形按摩，使凝胶均匀分布在乳腺后间隙。 6. 一般情况下，每侧注射100-150ml为佳。
7. 将注射通道内的聚丙烯酰胺水凝胶挤干净，针孔缝合。 【术后处理】
1. 术后2天可做微波理疗。 2. 1周后拆线、按摩。 【并发症】
1. 感染 应用抗生素等，外用消炎措施无效者，应尽早彻底抽出水凝胶。 2． 血肿 抽出血性水凝胶，或止血后加压包扎，二次填充。 3． 双侧不对称 再次注射水凝胶或抽出部分水凝胶，加以调整。 4． 外形不美 再次注入水凝胶，加以调整。
5． 局部硬结 按摩后不消失，可在局麻下向硬结内注射抗生素水溶液后，抽出部分水凝胶，减张后硬结可变软。
6． 凝胶孤岛 抽出水凝胶后加压包扎。 （三）自体脂肪注射隆乳术 【适应证】
1． 身体较肥胖，乳腺发育不良。
2． 生育哺乳后乳腺萎缩或双侧乳房大小不对称，拒绝用其他代用品隆乳者。 【禁忌证】
1． 乳房区或全身有炎症感染。 2． 身体瘦弱无法抽出脂肪。 【术前检查】
1． 专科检查 确认双乳区及吸脂区有无炎症、包块等疾患，乳腺有无增生。 2． 实验室检查 心电图、血常规，必要时行乳腺超声波等检查。 【术前准备】
术区备皮，吸脂区及乳房设计画线，将吸脂瓶及导管消毒。 【手术操作要点】
1. 局部麻醉：静脉复合麻醉；气管内插管麻醉。 2. 常规消毒铺巾。
3. 常规抽吸皮下脂肪，手术要轻柔，尽量减少脂肪球的破坏。 4. 将吸出的脂肪清洗、过滤，除去纤维结缔组织。
5. 将过滤后的脂肪颗粒经乳房上外方注入乳腺后间隙。 【术后处理】
1． 24小时后做理疗，促进血液循环，以保证脂肪大部分成活。 2． 7天拆线后可作适当按摩。 【并发症】 1． 感染。 2． 血肿。
3． 双侧不对称。
4． 脂肪液化、坏死，形成包块和硬结；清除液化、坏死；切除硬结。 5． 脂肪吸收，可二次填充。
二、乳房肥大缩小技术
乳房容量超过250ml者为肥大乳房，乳房肥大又分4级。轻度肥大：乳房容量在300-500ml；中度肥大：501-800ml；重度肥大：801-1500ml；巨大乳房：大于1500ml。上述乳房肥大可以进行乳房肥大缩小手术（简称缩
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乳术）。
【术前检查】
1． 专科检查 检查乳房形状，测量乳房容积，检查乳房内有无包块，腋窝及锁骨上淋巴结有无肿大，乳房
区皮肤有无局部炎症和感染灶。
2． 实验室检查 血、尿常规，心电图、肝、肾、心血管及肺功能等常规检查。 3． 特殊检查 乳腺超声波、钼靶检查等。 【禁忌证】
1． 体质差，或伴有冠心病、高血压病、糖尿病等无法接受手术。 2． 内分泌性疾病所致全身肥胖及血液系统疾病。 3． 局部有感染或其他疾病，如肿块等。 4． 瘢痕体质。
5． 妊娠期或哺乳期。 【术前准备】
术区及腋窝备皮，根据手术方法设计画线，术前3天用止血药。 【术后处理】
1． 如需要放置引流，24-48小时拔除。 2． 酌情用抗生素。
3． 7-10天拆线，戴乳罩塑形。 【并发症】
1． 血肿 清除血肿，结扎血管，压迫包扎。
2． 感染 抗生素及外用消炎治疗无效者，可手术引流治疗。 3． 乳头、乳晕坏死 如有肉芽创面，可应用皮片移植修复创面。 4． 乳头、乳晕感觉减退或丧失 多数可逐渐代偿恢复。
5． 乳房双侧外形不对称，乳头位置不当 二次手术调整乳头位置。 6． 瘢痕增生 切除瘢痕，二次减张微创缝合。 【操作技术】
乳房肥大缩小术式繁多，依据皮肤切口和乳腺蒂式的不同而演变为近30种方式，详见相关专著。本操作规范仅介绍3种常用的典型术式的操作规范。 （一）双环法乳房肥大缩小术 【适应证】
轻、中度乳房肥大伴轻、中度下垂。 【禁忌证】
重度乳房肥大、巨大乳房或乳房重度下垂。 【手术操作要点】
1. 做局部麻醉，高位硬膜外麻醉，静脉麻醉或气管内插管麻醉。 2. 常规消毒铺巾。
3. 真皮环的形成。沿双环形切口切口皮肤，去除两个环形切口之间的表皮。
4. 皮肤腺体间做适当剥离。沿外环线切口皮肤、皮下组织，在皮下与腺体剥离内、外、下3个方向至腺体边
缘，上方保留的部分腺体不做剥离。
5. 半球形腺体的形成 切除多余下部腺体，将余下腺体形成的内外两个腺体瓣分别向内、外方向旋转，固
定到胸肌筋膜上，并重叠腺体，缝合固定，形成半球乳房腺体。
6. 皮肤乳晕的形成。将乳晕外周真皮层与腺体固定8-10针，防止乳晕术后扩大，切除外环多余皮肤后，切
缘行真皮内褥式连续荷包 缩小外环，与乳晕缩小接近， 间断缝合皮下和皮肤。 （二）横向双蒂法乳房肥大缩小术 【适应证】
1． 腺体及脂肪组织过度增生的肥大乳房。
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