冠心病 不稳定型心绞痛
完成接诊及下医嘱的时间：30分钟 诊断程序： 1.问病史
1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。
3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查
常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。 3.辅助检查
1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。
2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。
3）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。
5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 6）冠状动脉造影检查
（1）病情稳定后24～48小时。
（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断
1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛
3）其他疾病引起的心绞痛
4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。
5）肋间神经痛
6）食道疾病引起胸痛 6.治疗原则
1）控制症状，改善心肌缺血。
2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。
3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。 4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。 （一）药物治疗：
1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。 2.他订类药
3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。
4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。 5.硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。 6.可应用肝素或低分子肝素 7.其他合并症及危险因素的用药
（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。 转归判断标准：
痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。
好转：心绞痛发作次数减少50～80%。
加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。 死亡：临床死亡。
危重症及抢救成功的标准：
判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。
抗心律失常药物治疗心房颤动研究进展 大连医科大学附属第一医院作者：杨延宗
心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常，并且随着老龄化社会进程的加快(目前我国60岁以上的人口已经突破1. 5亿，占总人口的11. 6%)，房颤患者将有进一步明显上升。房颤对患者身心的巨大影响以及并发症(卒中、心衰、碎死等)所导致的庞大社会和经济负担使得人们对彻底征服这一世纪顽疾时刻充满着期待。尽管目前我们离这一时刻还有很远的距离，但是经过了数十年人们对房颤从基础到临床全方面的不懈探索，已经对其发病机制、相关病因、临床转归和治疗策略等有了全面和深人的认识，尤其在临床处理策略的选择方面有了初步的共识。因此，在临床上规范和合理选择房颤治疗的有效策略，认真和充分掌握好每一策略的精髓，对所选策略中的各个环节负责任的进行“益处”最大化，是我们的责任。虽然新近更新的国内外相关指南对于导管射频消融技术在房颤治疗中的地位给予了新的积极评价，但针对房颤的治疗策略选择和药物治疗，尤其是新药物的临床应用并没有明显的进展。然而，药物治疗仍然是房颤治疗的一线和主线方法这一现状仍未改变，并且人们也一直在努力探索和研发新的抗房颤药物，包括改进现有药物(主要兴趣是新III类药物)，和针对新靶点的新药研发(主要研究集中在阻断钾通道)，同时也在对一些非抗心律失常药物对房颤的可能作用进行了研究，以下就抗心律失常药物治疗房颤的研究现状和进展做一讨论，供各位同道指正。 一、关于房颤的节律控制和频率控制策略选择
房颤临床处理的基本策略数十年没有根本性的改变，即恢复并且维持窦性心律(节律控制)或者维持房颤心律而控制心室率(频率控制)以及抗凝治疗。目前除了成功进行导管射频消融治疗有效控制房颤复发后关于是否坚持抗凝治疗仍有争议之外，对采用药物治疗策略者不管节律控制还是频率控制，抗凝治疗需长久坚持这一条已有共识，尤其是有高危卒中危险因素者。然而对房颤的节律控制还是频率控制之争却久没平息。当然，采取何种治疗策略根本上还应该取决于房颤的类型、年龄、病史的长短、心房大小、相关症状的严重程度、相关疾病的类型和程度以及影响治疗方案选择的其他因素等。其中与房颤相关症状的严重程度如何往往对于临床医生选择节律控制策略的影响权重很大。但是实际上导致房颤患者相关症状的原因确定常较困难，例如心悸、呼吸困难、头昏或晕厥一般与过快和不规则的心室率有关，应用房室结阻滞剂减慢心室率可减轻或消除这些症状，对这些患者可以采取心室率控制策略。但有些患者即使心室率得到控制仍有运动耐量的下降或全身无力等症状，其原因就可能与心房机械泵血功能的丧失有关。而伴有高血压、左室肥厚、舒张功能障碍以及限制性心肌病的房颤患者，对房室顺序功能丧失导致的舒张充盈不足尤为敏感，因此症状就会更加明显，对这些患者更应该选择节律控制策略。
关于节律控制和频率控制策略的孰优孰劣已有许多前瞻性随机的多中心研究，两项最有影响的试验，既AFFIRM和RACE研究确实并没有证实节律控制策略的优势。AFFIRM研究对象包括4000多阵发性和持续性房颤患者，随机分为抗心律失常药物治疗组和节律控制药物
治疗组。所有患者一开始就均接受抗凝治疗，但在节律控制组如果窦性节律维持3个月以上可以停用华法令。结果在主要终点既总死亡率方面两组之间无明显差异，而节律控制组的总死亡率还有增加的趋势(5年总死亡率24%对21%)。缺血性卒中的危险在节律控制组甚至还有升高的趋势，当然主要是在停用华法令的患者。这说明在有卒中高危危险的房颤患者，不管是节律控制组还是频率控制，都应该强调充分和持续的抗凝，因为可能出现的无症状房颤依然会导致血栓栓塞事件的发生。在RACE研究中，有522例以前接受过电复律治疗的持续性房颤患者随机分为了节律控制组和频率控制组。所有患者均接受抗凝治疗，但允许节律控制组患者在有效维持窦性心律1个月后选择停用华法令治疗。主要的联合终点包括心血管事件死亡、心衰、血栓栓塞并发症、出血、植人心脏起搏器或严重药物副作用。该试验在平均随访2.
3年后显示，在预防死亡或降低死亡率方面频率控制组并不比节律控制组差。同样，与AFFIRM研究相似，节律控制组的血栓栓塞并发症发生率高于频率控制组，当然也主要与没有充分有效抗凝或停用抗凝药物有关。 对于房颤伴心衰患者，最近也有一项多中心随机临床试验比较了两种治疗策略的影响。该研究包括1376名左室射血分数等于或低于35%的心衰患者，结果两组在心血管死亡率、所有原因的死亡率、中风和心衰恶化等方面均没有明显差别。
然而，由于这些试验的节律控制组实际上并没有达到有效的窦性心律控制，例如RACE研究的窦性心律维持率在节律控制组只有39%，因此并不能得出窦性心律与房颤心律的预后两者相同的结论，只能说明在当前缺乏有效和副作用小的节律控制药物的情况下，对于房颤患者频率控制策略(加抗凝)也可作为医患双方都可接受的一种治疗选择，尤其对于症状较轻或没有症状的老年房颤患者(两项研究人选患者的平均年龄分别为70岁和68岁)。但是对于年龄较轻、症状明显、不伴有基础心脏疾病或者频率控制不能达标的患者，节律控制仍然应当是首选的治疗策略。
二、用于频率控制策略的药物
频率控制的目的是使得房颤时的心室率不管是在静息时还是在运动时都能在一个适当的范围，长期的心室率过快会导致心动过速性心肌病，而如果控制过度又会造成心室率的过慢，依然会引起心功能的下降。虽然心室率控制的范围仍缺乏一致的标准，但一般认为目标应该为静息时60~ 80次/分，运动时90一115次/分。要准确了解静息时和运动时的心室率，不能单凭就诊时的一份心电图，而是需要进行运动试验或24小时动态心电图检查。
房颤时的心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力以及其本身的传导特性有关。能有效延长房室结不应期的药物都可以有效控制心室率，如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和地高辛等都可单独或联合应用于房颤心室率的控制。其中β受体阻滞剂是最有效、最常用和常常单独应用的药物，尤其对于有高肾上腺素能状态表现的患者。在AFFIRM研究中，服用β受体阻滞剂的患者中有70%心室率控制达标，而在服用钙通道拮抗剂的患者中心室率控制达标者只有54%。因此，对于房颤患者可采用口服β受体阻滞剂进行心室率控制，其安全性和有效性已经得到证实。在心室率过快需要紧急控制时可采用静脉应用起效快的β受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔。艾司洛尔还可持续静脉给药。在有心功能不全或血压偏低的患者开始应用β受体阻滞剂治疗时要慎重。索它洛尔虽然也具有β受体阻滞作用，并且可用于房颤发作预防和心室率控制，但是目前国内既缺乏经验也缺乏药源。 一些非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。其静脉给药起效很快(2一7分钟)，但由于其药物半衰期很短，因此一般需要持续静脉滴注。 洋地黄曾一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，但目前认为其效果并不如
β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂好。目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制，也可在洋地黄基础上联合使用静脉地尔硫卓或作用快的β受体阻断剂。对由于有慢性心衰或低血压而不能耐受β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂治疗的房颤患者可以选择口服地高辛进行心室率控制，但它对于运动时的心室率控制基本无效。如果患者多是采取静息状态(如不运动或卧床)，也可单独应用地高辛进行心室率控制，但如要充分达标还需要与β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂联合应用。此外，现在仍有许多医生将其用于房颤的转律，而实际上地高辛并不比安慰剂更有效。
胺碘酮由于有β受体阻滞作用，故也可降低房颤时的心室率，但目前的指南认为其仅作为二线用药(IIb类推荐)，而且不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制。只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。在房颤合并预激综合征旁道前传时也可作为首选应用。 三、用于节律控制策略的药物
如果需要或选择了基于药物的节律控制策略(另一种是基于介人治疗的节律控制策略)，那么就应该尽早和尽快进行药物复律或直流电同步电复律治疗，其中房颤持续的时间是选择转律方法和时机的一个十分重要的因素。对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高(24小时内约60% )，因此可先观察，也可采用普罗帕酮(450mg ~600
mg)或氟卜胺(300mg，国内无药)顿服的方法，转复成功率为70%一80%，转复时间多在4小时内。
如果房颤已经持续大于48小时而小于7大者则需要在食道超声评价左房血栓的基础上尽早住院和复律，其中同步直流电击复律的成功率高达90%以上，如在电击复律前应用抗心律失常药物可提高复律成功率和降低复律后房颤早期的复发率，主要药物是普罗帕酮和胺碘酮，而其它药物如地尔硫卓、氟卜尼、维拉帕米等并不提高复律的成功率，对预防房颤复发的作用也不明确。
用于静脉药物转律的有氟卜胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，其成功率依所用药物而不同，也可达到50%，窦律恢复的时间一般在用药后1}5小时。如果药物转复失败应该尽快改为电复律。及时和有效复律一是可迅速消除症状、二是复律的成功率很高，三是可减轻心房电重构以防止房颤复发后趋于持续性。
如果房颤发作持续时间超过一周(持续性房颤)，最好应用电击复律，因为房颤一周后的自行转律机会很小，而药物转律的效果也大大降低。常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。需要强调的是，此时不管采用那种方法转律，转律前都必须进行充分的三周抗凝(前3)，转律后抗凝治疗还要至少持续4周(后4)，抗凝强度必须稳定在2一3。当然，转律之前抗凝治疗的“前3”意味着房颤持续时间的延长，意味着心房电重构的加重，但这是否也意味着复律后房颤较易复发和复发后房颤的不易自行转复尚待进一步的研究。 四、用于预防房颤复发的药物 不管对于哪一种房颤，选择基于药物的节律控制策略就意味着复律后需要长期应用抗心律失常药物以减少或预防房颤的复发，使之能够维持稳定的窦性心律。因为成功转律后如果不用药，房颤的复发率很高，有文献报告一年的复发率可高达71%一84%。而规范应用药物后房颤复发率可以下降30%-50%。药物选择既要个体化，还要平衡好维持窦律的益处与抗心律失常药物副作用之间的利弊。 (一)关于胺碘酮
在房颤的节律控制策略中，胺碘酮不管是对房颤的转律还是预防房颤的复发都是最有效的药物，尤其与β一受体阻滞剂合用能有效降低心脏死亡、心律失常及碎死的相对危险。在一项对比较索它洛尔和胺碘酮预防房颤复发的临床试验中，665例持续性房颤患者随机分胺碘酮组、索它洛尔组和安慰剂组，随访时间为1一4.5年。其中一年的房颤复发率胺碘酮组为48 %、