20mg，术后房颤发生率阿托伐他汀组为13%，而安慰剂为27%。还有一项关于阿托伐他汀预防房颤的试验是SToO-AF试验。它是一项前瞻性、随机和安慰剂对照研究，旨在检验与标准治疗相比每天阿托伐他汀80mg能否降低电复律后房颤的发生率，目前正在进行中，让我们予以关注。 总之，尽管有这些研究结果提示他汀具有抗房颤的作用，但要确切证实并在房颤治疗中开始临床应用还需要更大规模的试验。 (三)Omega-3脂肪酸
2005年，有人将可食用的Omega-3脂肪酸与兔心房组织结合，结果证实其可降低牵拉诱发房颤的敏感性。因此，近年来出现了一些关于脂肪酸类物质降低房颤发生率的研究。一项针对阵发性房性心动过速和植人永久心脏起搏器患者进行的研究中发现，每天摄人Omega-3脂肪酸(1g)能够显著减少房性心律失常的发作次数和总负荷。还有人研究了接受冠脉搭桥手术的患者，随机将其分为Omega-3脂肪酸组(2g/天)和安慰机组，结果Omega-3脂肪酸组术后房颤的发生率明显低于安慰机组，同时住院时间也较安慰机组短。但随之也有结论不同的研究发表，如2006年发表的鹿特丹研究是一项前瞻性研究，目的是探讨饮食中摄人鱼类、长链Omega-3脂肪酸类物质与房颤发生率之间的关系，平均随访6.4年后，结果不管是Omega-3脂肪酸还是每天摄人鱼类都与房颤发生率的降低没有关系。鉴于以上文献中试验结果的不一致，因此需要大规模的随机对照试验来验证Omega-3脂肪酸是否真正对房颤有作用，有些试验正在进行中。 十、小结 总之，对于抗心律失常药物治疗房颤的选择首先取决于是否存在基础心脏病。例如有冠心病或充血性心衰的患者不能用IC类药物，因为有导致严重室性心律失常的危险;当存在明显左室肥厚时应避免使用III类药物多菲利特和索它洛尔，因会引起QT间期延长和TDP。对于没有器质性心脏病的患者，推荐应用有效和毒性较低的氟卜胺、普罗帕酮或索它洛尔。而有心衰的患者只能选用胺碘酮或多菲利特。另外，要认真做好房颤患者用药过程中的综合管理工作，长期用药过程中需要严格随访，应用III类药物者应定期检查肾功、血钾、血镁、心电图(测量QT间期);服用胺碘酮的患者还需要每半年检查一次甲状腺、肝脏和肺脏功能等。此外，正在进人临床试验的新药物给房颤的药物治疗领域带来了一线曙光。而一些针对心房重构和炎症环节的非抗心律失常药物的应用也可能会成为预防房颤的有效辅助治疗方法。我们相信，随着医学科学的发展和人们对房颤关注度的增加，一定会在不久的将来出现一些针对房颤的疗效确切、副作用低、价格好的药物问世。
6月答疑专家-同济大学附属同济医院心内科皮林教授 （问题征集时间：6月1日-6月30日）
专家答疑公布：
1.会员renyouwang问： 舒张期高血压药物治疗？
答：所有的降压药物对收缩压和舒张压都有作用，没有单独针对收缩压或舒张压的药物。但从机制上说，舒张压升高为主的高血压患者大多相对年轻，属高肾素交感兴奋型，因此，降低交感兴奋性，阻断RAAS的β受体阻滞剂，ACEI和ARB类均适用。当然，CCB和利尿剂也可应用。
2.会员6909问：控制清晨高血压是否可以采取晚上服用长效药物或其它用法？ 答：首先晨峰血压的形成是血压本身的波动曲线和药物的降压持久性差造成的。根据血压双峰一谷的曲线，晨起至上午血压一般为全天血压高段，因此推荐降压药物晨起服用，以更好控制晨起至上午段血压高峰，此谓降压药物的峰值效应。而晚上入睡后血压曲线处于谷值，晚上服药会将降压药物的峰值效应作用于血压的谷值阶段，会引起血压过低，对上午的峰值血压和下午的峰值血压控制不理想。因此，应采用谷峰比>0.5的24小时长效降压药物晨起服用，每日一次，此为最佳方案；也可试用非长效降压药物分次服用。
3.会员6909问：对于难治性高血压，如果指南推荐的五分类药物全部应用，血压仍没有达标，如何用药？ 答：难治性高血压可能会包括继发性高血压和高血压病合并其他疾病和继发严重并发症如严重贫血、肾功能衰竭水钠潴留，因此应查找去除继发因素和纠正合并症，改善并发症，在此基础上应用降压药物。目前美国和欧洲高血压指南推荐的五类药物均可选用，如常规剂量不能血压达标，可试用超常规剂量使用，但要注意加大剂量，药物的不良反应可能增加。另外，α受体阻滞剂也可试用。
4.会员6909问：当高血压患者合并消化道出血或腹泻导致血压下降到什么水平停用药物，血压恢复到什么水平继续用药？ 答：合并急性血容量减少的高血压患者可能出现血压下降，短期大量血容量降低甚至引起容量不足型休克，这种情况下，外周血管呈收缩状态，以维持一定血压，因此不宜立即应用降压药物扩血管，以防破坏机体自身代偿机制，造成低血压。首先要补充血容量（输血或补液），建议根据中心静脉压来评定血容量情况，同时根据血常规和尿比重辅助判断血容量，待容量补足，血压高于140/90mmHg，可考虑开始应用降压药，注意从小剂量开始，宜先用静脉应用，根据血压调整滴定剂量，容量降低的病因控制或去除后，开始加口服降压药。
5.会员bqg2006问：脑血栓患者，血小板较低的情况下如何应用阿司匹林？
答：无论在何种情况下，血小板减低都不宜应用阿司匹林，应用阿司匹林主要是为了抑制血小板的聚集功能，从而抑制血栓形成；如血小板数量已经减低，形成血栓能力已经下降，应用阿司匹林会引起血小板数量进一步减低，因而出血风险增大，因此，血小板减低，无论是原发的还是继发情况，都不宜再用阿司匹林。
6.会员lsn_2000_0问：对于临床无症状，彩超提示：舒张功能减低的患者如何治疗？
答：心超提示的舒张功能减退不一定意味着舒张功能不全，因为随着年龄的增长，心室舒张功能会有相应减退，属生理性非病理性，因此根据美国心脏超声指南建议，应结合组织多普勒来判断舒张功能分级。对于临床无症状的超声诊断舒张功能受限的患者，应主要治疗引起心脏舒张功能不全的病因如高血压，心脏瓣膜病，心肌病等。
7.会员lsn_2000_0问：在90年代我院除了尿激酶溶栓治疗心梗外，对于超过时间窗的患者主要应用普通肝素，请问目前普通肝素的应用如何？
答：对于急性心梗急未行急诊再灌注治疗，而早期保守治疗的患者，可选择低分子肝素或肝素均可，出血的高危患者，首选磺达肝素钠。低分子肝素比肝素更加方便和有效，因此倾向于选用低分子肝素。
8.会员raoxiaohua问：临床上常用的CCB降压药中，您认为拜新同与络活喜哪一个降压远期效果更好一些？
答：根据目前的一些大型试验如拜新同在ACTION和INSIGHT试验中，洛活喜在VALUE，ALLHAT，ASCOT等试验中，洛活喜比拜新同拥有更多的改善心血管预后的证据。
9.会员yihaiwuya问：急性心肌梗死患者一般主张早期应用注射用β受体阻滞剂,但在没有注射剂的情况下,口服制剂该如何应用？ 答：根据2007年美国急性心梗治疗指南，无禁忌症的急性心梗患者在24小时内开始口服β受体阻滞剂，合并高血压的患者可考虑静脉应用β受体阻滞剂。无静脉用β受体阻滞剂者可予口服美托洛尔，其起效较快,血浆浓度达峰时间一般为1.5小时，最大作用时间为1—2小时。心率的降低则与血药浓度呈直线关系。经验上可尝试舌下含服，起效可能更快。
10.会员drqiao问：对于顽固性的慢性心力衰竭如何更好的治疗？
答：根据2009年更新的美国慢性心力衰竭治疗指南，首先要去除诱发因素如感染，限水限盐（3－4g/d），加用利尿剂，监测体重，控制液体潴留。利尿剂可逐渐加量，如速尿最大量至400mg/d，无严重肾功能不全和高血钾者可加螺内酯最大量至40mg/d，体重每日减轻0.5－1kg，至体重衡定后以小剂量维持，其次应用神经内分泌制剂，包括ACEI和β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在NYHAII－III级及NYHAIV级体重衡定后开始应用至最大耐受量；ACEI用至最大耐受量，不能耐受ACEI的换用ARB。如联合应用利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI症状改善仍不明显，可加用地高辛。如症状改善不明显，可短期应用静脉正性肌力药（如多巴酚丁胺和米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油和硝普钠）。目前对慢性心衰的机械辅助治疗如CRT，ICD和人工心脏进展很快，但人工心脏，左室辅助装置仅作为心脏移植之前的过渡性治疗手段。
皮林教授
副主任医师，同济大学附属同济医院心内科。
2005.10～2007.9 教育部公派留德访问学者，德国汉诺威医科大学医院临床进修。撰写《代
谢综合征》人民卫生出版社2003年出版，副主编；《心血管疾病防治》北京医科大学出版社2002年出版，副主编；《中老年保健精粹》人民卫生出版社2003年出版，副主编；《高血压病个体化治疗》等。
2004年参与完成“生理性舒张功能减退与舒张性心力衰竭的鉴别诊断及临床意义”获北京市科学技术奖二等奖。
β受体阻滞剂基础问题专家答疑 一. β受体阻滞剂基础问题解答
1.β受体阻滞剂治疗心衰有哪些有利作用？
答：1.防止,延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明,长期应用β受体阻滞剂4-12月后能降低心室肌重量,容量,改善心室形状 2.抗心律失常作用：β受体阻滞剂能降低心衰病人的猝死率。 3.抗心肌缺血作用：β受体阻滞剂早已列为冠心病二级防御的药物。 2.β受体阻滞剂是否可以用于COPD病人？
答：非选择性β受体阻滞剂同时阻断β1和β2受体,容易引起支气管痉挛；选择性的β受体阻滞剂则主要阻断β1受体,对支气管副作用极少。
因此选择性β受体阻滞剂,如倍他乐克可以用于治疗COPD病人,但哮喘病人禁用β受体阻滞剂。
3.糖尿病和COPD病人合并心衰时应选择何种β受体阻滞剂治疗？
答：在某些患者中，β2受体被阻滞时可能会引起或加重支气管痉挛、低血糖反应（主要发生在胰岛素治疗的糖尿病患者中）和下肢疲乏等副作用。这些患者往往是吸烟者，有慢性阻塞性肺病（COPD）。对于有COPD的患者，应该使用选择性好的倍他乐克。 4.治疗心衰时，使用β受体阻滞剂的要点？
答：所有慢性充血性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级患者，LVEF＜35-40%，病情稳定者。均为需应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受
应告知病人： 1.症状改善常在治疗2-3月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展； 2.副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 β受体阻滞剂不能应用于：“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂、地高辛亦可用。
5.β受体阻滞剂治疗心衰的起始剂量和靶剂量？ 答：
品名 起始剂量（mg/天） 靶剂量（mg/天） 比索洛尔 2.5 10
倍他乐克平片 25 200 卡维地洛 6.25 50
6.β受体阻滞剂与其他抗心律失常药物相比有何特点？
答：CAST研究提示Ⅰ类抗心律失常药物虽能减少早搏，却增加死亡。但回顾在基线时使用与否β受体阻滞剂的情况显示，β受体阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死性心脏骤停和总死亡率均显著降低。因此β受体阻滞剂能二级预防并有抗促心律失常作用。
二.倍他乐克用药问题解答
1.冠状动脉介入治疗（PCI）后可否使用倍他乐克？
答：尚无专门的研究来强调PCI后使用倍他乐克的问题。但是如果患者是因为不稳定心绞痛或急性心肌梗死而接受PCI，相信长期倍他乐克治疗是最有好处的。 2.倍他乐克可作为心绞痛的一线药物吗？ 答：2002年10月修订的ACC/AHA治疗稳定性心绞痛的药物指南中指出，若无禁忌症，β受体阻滞剂是首选抗心绞痛药物。
3.倍他乐克可用于哪些心律失常的治疗？ 答：房早、室早 房颤、房扑 室上速 多源性房速 QT延长综合症
洋地黄中毒致心律失常 心肌梗死后心脏猝死
4.中国人对β受体阻滞剂特别敏感，所以病人每天只能用25mg，用到100mg和200mg是不安全的吗？
答：β受体阻滞剂的代谢有个体差异，即使在西方人群中同样剂量可产生20倍的血药浓度差异。但没有大规模的研究说明有种族差异，正在进行CCS-2研究是一项在中国人群中进行的大规模试验。从已知的安全性数据（27000例）来看，86%的病人可以良好的耐受口服200mg的倍他乐克。
5.倍他乐克是否不能用于心血管疾病伴糖尿病的病人？
答：人体内主要是b2受体调节血糖，倍他乐克作用于b1受体，对b2受体作用甚小，故可以用于伴糖尿病的病人，而非选择性的b受体阻滞剂则不能建议使用。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明，选择性b1受体阻滞剂可为高危病人带来更多的益处。 一项多中心队列研究评估了β受体阻滞剂对伴有糖尿病的急性心梗患者的生存率的影响（Kjekshus J, et al. European heart journal.1990;11(1):43-50.），结果显示，未接受β受体阻滞剂治疗的患者在出院后1年内的死亡率为23％，而治疗组仅为10％。多元回归分析显示，β受体阻滞剂使用与否是所有伴糖尿病的急性心梗患者出院后1年心血管死亡率的独立预测因素。
MERIT-HF一项亚组研究则分析了倍他乐克缓释片对伴有糖尿病的心衰患者的疗效和安全性(Deedwania PC, et al. American heart journal. 2005;149(1):159-167.)，结果显示：采用倍他乐克缓释片治疗同样能够挽救患者生命和降低因心衰恶化而住院的危险。同时，倍他乐克缓释片治疗合并2型糖尿病的心衰患者也具有良好的耐受性。无论高血糖反应、低血糖反应，以及糖尿病性溃疡，两组的发生率均相似。合并糖尿病的心衰患者的倍他乐克缓释片的平均