DB32/T 1267—2008
附录C （规范性附录） 施工质量缺陷备案表（样式） 备案表编号： 工程 施工质量缺陷备案表 缺陷所在单位工程及分部工程： 缺陷类别： 备案日期： 年 月 日 15
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1、质量缺陷产生的部位 （主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图） 2、质量缺陷产生的主要原因 3、对工程安全性、耐久性、使用功能和运用的影响 4、处理方案，或不处理原因
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5、保留意见 （保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由） 保留意见人或保留意见单位责任人： 年 月 日 （盖公章） 6、参建单位和主要人员 ⑴ 施工单位： （盖公章） 质检部门负责人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 ⑵ 设计单位： （盖公章） 设计代表： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 ⑶ 监理单位： （盖公章） 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 ⑷ 项目法人： （盖公章） 现场代表： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 ⑸ 其他单位： （盖公章） 现场代表： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 17
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附录D （规范性附录）
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表（样式）
质量等级签证表编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程 名称、部位 1、自评意见： 施工单位 自评意见 2、自评质量等级： 终检人员： 年 月 日 抽检意见： 监理单位 抽检意见 监理工程师： 年 月 日 1、核定意见： 联合小组 核定意见 2、质量等级： 联合小组负责人： 年 月 日 保留意见 保留意见人： 年 月 日 ⑴ 地质编录 ? 备查资料 清单 ⑵ 测量成果 ? ⑶ 检测报告 ? ⑷ 影像资料 ? ⑸ 其他资料 ? 参 建 单 位 名 称 联 合 小 组 成 员 施工单位 运行管理 监理单位 设计单位 项目法人 职务、职称 签 名 单元工程量 施工单位 自评日期 年 月 日 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。 18 DB32/T 1267—2008
附录E （规范性附录） 分部工程施工质量评定表（样式） 分部工程施工质量评定表编号： 单位工程名称 分部工程名称 分部工程量 项次 1 2 3 4 5 6 单元工程种类 合 计 重要隐蔽单元工程、 关键部位单元工程 工程量 施工单位 施工日期 评定日期 单元工程个数 合格个数 监理单位复核意见 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 其中优良个数 备 注 项目法人认定意见 认定意见： 分部工程质量等级： 现场代表： 年 月 日 总监或副总监： （盖公章） 年 月 日 （盖公章） 年 月 日 分部工程验收 工作组 核备（定）意见： 质量 监督 机构 核定等级： 分部工程验收质量结论： 验收工作组负责人： 年 月 日 核备（定）人： 年 月 日 负责人： （盖公章） 年 月 日 19 年 月 日 技术负责人： （盖公章） 年 月 日 施工单位自评意见 本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率为 %。复核意见： 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量 ，机电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况： 分部工程质量等级： 评定人： 年 月 日 项目技术负责人： 分部工程质量等级： 监理工程师：