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项次 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 重要42 43 44 45 46 47 48 49 50 综 合 资 料 隐蔽工程施工记录 机 电 设 备 机组调试及试验记录 水力机械辅助设备试验记录 电气设备试验记录 变电电气设备检测试验报告 管道试验记录 试运行记录 灌浆记录、图表 造孔灌注桩施工记录、图表 振冲桩振冲记录 基础排水工程施工记录 地下防渗墙施工记录 主要建筑物地基开挖处理记录 其他重要施工记录 质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理及备案表 工程施工期及试运行期观测资料 工序、单元工程质量评定表 分部工程、单位工程质量评定表 检测报告 设计变更手续 项 目 产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料 重大设备质量缺陷处理资料 水泵机组安装测量记录 电气设备安装测试记录 变电设备安装测试记录 焊缝探伤报告及焊工资质证明 份数 监理单位复查意见： 监理工程师： 总监理工程师： （盖公章） 年 月 日 核 查 情 况 施工单位自查意见： 填表人： 质检部门负责人： （盖公章） 年 月 日
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附录H （规范性附录） 工程项目施工质量评定表（样式） 工程项目名称 工程等级 建设地点 主要工程量 开工、完工日期 自 年 月 日 至 年 月 日 单元工程质量统计 序 号 单位工程名称 个数 （个） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单元工程、 分部工程合计 评定结果 本项目单位工程 个，质量全部合格，单位工程优良率 %。 主要单位工程优良率 %。 观测资料 分析结论 监理单位评定等级： 总监理工程师： （盖公章） 年 月 日 项目法人认定等级： 法定代表人： （盖公章） 年 月 日 质量监督机构核定等级： 负责人： （盖公章） 年 月 日 26 其中 优良 （个） 优良率 （%） 项目法人 设计单位 监理单位 施工单位 评定日期 分部工程质量统计 个数 其中 优良率 （%） 年 月 日 单位工程等级 备 注 （个） 优良（个） DB32/T 1267—2008
附录I （规范性附录） 质量核定申报书（样式）
工程 阶段（竣工）验收
质 量 核 定 申 报 书
工程建设项目法人名称
年 月 日
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工程 阶段（竣工）验收
质 量 核 定 申 报 书
编 制： （印刷体） （签名）
项目法人： （印刷体） （签名）
工程建设项目法人名称（盖公章）
年 月 日
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一、工程概况
（工程批复过程、批复文号、概算投资，批准的主要工程内容，验收范围及其完成情况）
二、主要设计变更
（主要设计变更及履行手续情况）
三、质量管理工作
（项目法人、监理单位、施工单位质量体系建立和落实情况）
四、质量检测情况
（施工单位自检，监理单位见证取样送检、平行检测和跟踪检测，项目法人委托检测情况和结果）
五、存在问题及处理情况
（质量缺陷备案和质量事故处理情况）
六、遗留问题和尾工处理
七、工程质量的自评、复核、认定结果 八、附件
1、项目法人委托检测报告。
2、工程项目施工质量评定表（竣工验收阶段提供）。
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