11. 病区消毒隔离工作流程
实施部门 病区 流程编号 流 程 单元 节点 医疗室 A 一般病房 B 严格执行病区消毒隔离制度 特殊隔离单位 C YG-011 医务人员严格执行无菌操作规程，洗手、带好帽子和口罩 换药车或输液车上的无菌器械、敷料罐在使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，每月一次无菌物品抽样做细菌培养，并将报告结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记并专物专用。 注射器使用后将针头取下放入锐器盒内，注射器放入黄色医疗垃圾袋内，运送前喷洒1：50含氯消毒液后密封；各种器械分别浸泡在消毒溶液中。 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。 对麻醉机、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、气垫、牙垫、舌钳开口器等使用后应严格消毒灭菌。 各种窥镜使用后必须认真清洗，彻底效度，乙肝患者应固定内镜，用后进行严格消毒。 口腔科、放射科要求一律使用一次性口杯，口腔牙钻在使用后经过必须高压灭菌。 医护人员诊疗、换药、注射、处置工作前后，必须认真洗手，必要时用消毒液浸泡。 病房各房间每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦洗小桌，一桌一布，布套与擦布均浸泡消毒后清洗晾干；每周更换被服一次，并根据情况随时更换。 隔离患者应住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。 清洁区挂避污纸，以便随时使用。 隔离单位门外应设泡手盆，内盛0.2%健之素溶液。 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收处理。 隔离患者用过的医疗器械应用于1%~2%含溴或含氯消毒剂浸泡消毒，血压计、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液或体液污染，应在清洁基础上使用含溴或含氯消毒剂浸泡30分钟，然后清洗干净，晾干备用。 若患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染口，应严格隔离，所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用收集袋烧毁。 患者用过的口服药杯应浸泡于 0.5%洗消净或健之素溶液中，消毒液每日更换一次；餐具用后必须执行一洗、二测、三冲、四消毒、五保洁的工作程序。 痰杯、便盆要每天用0..5%健之素溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器；婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需高压蒸汽灭菌后备用。 转科、出院及死亡的患者的床单位要进行终末消毒。 相关单位及人员要随时监督、检查消毒隔离工作完成情况
12.医院感染预防工作流程
实施部门 院感部 流程编号 流 程 单元 节点 院感部 A 监督落实医院感染预防措施 YG-012 落实各类防范措施 对病人进行危险分层 低危险性 洗手设备 中度危险性 高危险性 病房及各诊室设置非手触式流动水洗手设施 肥皂及擦手巾保持清洁、干燥，提倡一次性擦手纸 用清洁剂认真搓揉掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间部少于10~15秒，或用酒精溶液快速消毒 洗手 洗手方法 个人卫生 指甲应清洁、剪短，不带假指甲、戒指、手饰，头发短或束起，不留胡须 对于低危险性，可以穿着自己的衣服，外面穿工作服 对于中度危险性，穿着避免血液体液污染的适当保护性装束 在特殊区域如重症监护病房，穿工作裤和短工作衣 在无菌病房和手术室，穿特质的工作衣和工作裤 在进行侵入性操作时须戴帽子，将头发全部遮住 在手术室工作或护理免疫能力低下的病人或进行侵入性操作时要戴口罩 护理经空气传播的感染病人或做气管镜或类似检查时，必须戴口罩 经空气传播的感染病人在隔离室时，必须戴外科口罩 对高危险性病人进行护理操作时戴无菌手套 可能被污染或接触黏膜时，戴消毒手套 护理经空气传播的感染病人或做气管镜或类似检查时，应戴消毒手套 头手套或更换手套时应洗手，不重复使用一次性手套 取消不必要注射，使用一次性安全注射器 锐器在用后立即放在防水、耐刺的容器内进行无害化处理 保证医院环境从视觉上看是清洁，没有灰尘 对可能的污染采取合适的方法进行必要水平的消毒 着装 口罩 手套 安全注射 预防环境传播 定期或不定期的对医院感染预防情况进行检查，并检查结果纳入考核的一部分
13.医院感染标准控制工作流程
实施部门 院感部 流程编号 流 程 单元 节点 洗手 在医疗活动前后等情况都要认真洗净双手 接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套，在两个病人之间一定要更换手套，手套不能代替洗手 接触血液、体液、分泌物等传染性物质时应戴口罩及护目镜 在容易被传染性液体或大量传染性材料污染时使用隔离衣，并在脱去隔离衣后立即洗手 确保在下一病人使用之前清洁干净和使当地消毒灭菌，一次性使用的部件应集中处理 保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁基础上，适当消毒床单位、设备和环境的表面 触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，避免清点扰动操作 人为去除针头时，有准备、有计划地保护针套 用后的针头和尖锐物品弃于耐刺容器内 在特定区域放置可代替口对口复苏的设备 房间内保持负压，每小时换气在6~12次，空气在排除室外或流向其他区域之前应经高效过滤处理，有病人在房间时房间门保持关闭 院感部 A YG-013 手套 制定医院感染控制标准预防措施 面罩、护目镜、口罩 落实具体的预防措施 隔离衣 可重复使用的设备 环境控制 被服 职业健康安全 隔离室 确保院内所有人员熟知并落实医院感染标准预防措施 14.医院感染流行、暴发报告与调查、控制流程
实施部门 院感部 流程编号 流 程 单元 节点 及时报告 加强医院感染流行及暴发的管理 院感部 A 出现医院感染流行趋势时，院感部应在24小时内报告主管院长，并通报医务部等相关部门 证实出现医院感染流行时，医院在24小时内报告所在地卫生局和所在地医院感染管理质量控制委员会，及属地卫生行政部门 传染病在医院内传播，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行报告 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院院感部开展理性病学调查与控制工作，并予以人力、物力和财力的保证 识别暴发 及早发现，找出暴发来源，减少传播 通知发生问题的科室，建立调查小组，并指定其职责和范围 检查初步信息可能的感染病例、可利用的微生物学检查、问题的严重程度和人群、地点、时间的三间分布的统计学资料，证实是否发生了暴发。 根据国家已有的诊断标准进行定义 YG-014 制定计划 出现时积极采取相应措施 定义感染病例 调查暴发 制定资料收集表格 包括人口统计学特征，如年龄、性别、入院原因、主要诊断、既往手术日期、入院前抗微生物药物的使用等 包括临床资料，如症状和体征的出现、与暴发有关的临床特征的频率和持续时间、治疗、器械的使用等 其他可能相关的资料，包括对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查 描述包括人群、地点、时间。病例描述还包括其他特征，如性别、年龄、入院日期、从其他病房转入等 描述性分析结束时，形成感染类型的假设（外源性、内源性）；暂定发现感染来源和途径；建议和实施初步的控制措施 包括发现暴发的潜在暴露（类型和途径），并采用统计学方法检测假设，如病例对照研究 制定和组织落实有效控制措施，包括对病人做适当治疗、进行正确的消毒处理、必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等 分析调查资料，描述感染病例发生的科室、人群、时间分布；分析流行或暴发的原因，推测可能感染源、感染途径或因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断，及时将最新信息与医院管理者和公共卫生行政部门进行交流，对某些病例还应公布于众 对暴发调查进行总结报告，描述暴发、敢于措施和效果，总结参与调查的每个成员的贡献，同时制定建议预防类似暴发再发生 描述暴发 建议并且检验假设 实施控制措施 交流沟通 总结报告
15.医务人员手消毒操作流程
实施部门 院感部 流程编号 流 程 单元 节点 在用肥皂流动水洗手的基础上，去无菌小刷接取洗手液涂擦手、臂，从指尖至肘上10cm，两手交替刷，包括指甲沟、指尖（间）、腕部等处，按顺序进行无遗漏地刷约2分钟 丢弃小刷，以无菌水冲洗干净后，另取无菌刷接取洗手液刷手、臂2分钟 无菌水冲洗干净后待干，或取无菌擦手巾擦干 取无菌刷接取肥皂液，按顺序无遗漏地刷洗手臂三遍，先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3分钟 先刷洗后消毒手臂法 每遍刷完用流水冲净，冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手 刷洗完后，用无菌小毛巾有手向肘部擦干，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗 双手和前臂刷洗完毕，用无菌水冲洗干净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将胍类（氯已定等）-醇类（乙醇类）消毒液3~5ml涂擦于手和前臂，过1分钟左右晾干，然后戴上无菌手套 全体医务人员 A YG-015 消毒刷洗手臂法 外科手消毒 医务人员手的消毒 各种治疗、操作前消毒 用抗菌皂液和流动水洗手，如手被感染性材料污染，应在使用消毒剂搓擦2分钟后，用流动水和皂液洗净并擦干 每接触以一个病人后都应用抗菌皂液和流动水洗手或用必泰-乙醇快速手消毒液搓擦2分钟 为特殊传染病人检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个病人应更换一副手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手 若双手直接为传统病病人检查、治疗、护理或处理传染病人污染之后，应将污染的双手使用消毒液揉搓消毒2分钟后，再用皂液和流动水洗手 在接触污染源之前，应戴好一次性手套或乳胶手套，然手进行操作，操作后脱手套用皂液及流动水洗净 如手直接接触污染源，操作后应将被污染的双手用含醇或碘的手消毒剂搓擦2分钟后，再用皂液及流动水洗净 卫生手消毒 连续治疗和操作前消毒 接触传染病病人后手消毒 接触污染物品、微生物实验室操作后手消毒