消渴肾病（糖尿病肾病）
诊疗方案
【诊断本病参照】 1．疾病诊断
中医诊断标准： 参照中华中医药学会 《糖尿病中医防治指指南》 （ZYYXH/T3.1～3.15—2007） 。 西医诊断标准：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。 2．疾病分期
消渴病肾病分期参考丹麦学者 Mogensen 提出的糖尿病肾病分期方案。 早期：早期糖尿病肾病，尿微量白蛋白排泄增多期； 中期：临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期，肾功能正常者； 晚期：临床糖尿肾病存在肾功能不全者。
3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案” 。 【定义】
糖尿病肾病是糖尿病并发全身微血管病变之一，其病理改变为肾小球硬化，小动脉性肾硬化。是目前导致终末期肾病的主要病因之一。根据其临床表现的不同阶段，多归属于中医“水肿”、“消渴”、“虚劳”的范畴，其病因多因过食肥甘，情志失调，五脏柔弱所致。基本病机虚实夹杂，虚为气阴两虚，实为浊瘀互结。
【诊断标准】
（一）西医诊断标准
1、有糖尿病史
2、肾小球滤过率（GRF）异常改变（早期高于正常值，以后逐渐减退；可伴有肾脏肥大、蛋白尿）。 （二）病情分级标准
Ⅰ期：肾小球滤过率增加，可达正常的140%，肾小球和肾脏体积增大。 Ⅱ期：GRF仍然可能高于正常，但表现为运动后的白蛋白尿。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病：特经性白蛋白尿、但降压治疗后可使尿蛋白排出减少。GRF 正常或轻度下降。
Ⅳ期：大量蛋白尿、甚至表现为肾病综合征、高血压、部分表现为镜下血尿、GRF 明显下降。
Ⅴ期：终末期肾病：GRF急剧下降，直至进入肾功能衰竭，严重高血压，因肾组织 严重受损、尿蛋白可能减少。 （三） 鉴别诊断
DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN之前应除外 其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。
（1） 膜增生性肾炎和膜性肾病
与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别: TlDM病人在早期(6年以内)出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。
（2）功能性蛋白尿
剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。 【中西医分期防治】
（一）糖尿病肾病蛋白尿期（相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期和Ⅳ期肾功能正常者） 中医辨证施治： 1．气阴两虚血瘀证
症状：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短懒言，平素易感，口燥咽干，五心烦
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热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。 证候分析：素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，故尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，清窍失濡，故头晕梦多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红，苔少而干，脉沉细无力均为气阴两虚之征。
治法：益气养阴。
治法：益气养阴、补肾化瘀
方药：参芪地黄汤、四君子汤加减
典型处方：黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、 旱莲草15~30g、地黄10~30g、山茱萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、法半夏10~15g、白术10~15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。 2．阴阳两虚血瘀证
症状：神疲乏力，气短懒言，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，夜尿频多，或有浮肿，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。
证候分析 消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；(阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是、阴虚、阳虚、的后果)。阴阳两虚久则血瘀，瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸阳见胸痛,舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征
治法：补肾培元、阴阳双补
方药：金匮肾气丸、地黄饮子加减。
典型处方：桂枝15~30g、炮附子15~30g、黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、石斛15g、麦冬15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。
2.兼证
①兼湿热证：
症状：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。
证候分析：消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。 治法：清化湿热。
方药：可配合四妙丸、二陈汤、平胃散等，可酌用陈皮15g、苍术6~15g、薏苡仁15~30g、法半夏9~12g、黄芩15g、枙子15g、石韦15~30g、萆薢12~15g。 ②兼水湿证：
症状：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。 证候分析：，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。其舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉为兼水湿之候。
治法：利水渗湿。
方药：可配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓12~15g、茯苓12~15g、车前仁15~30g、大腹皮12~15g、桑白皮15~30g、冬瓜皮15~30g、石韦15~30g、桂枝15~30g。
③兼气滞证：
症状：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得失气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。
证候分析：消渴日久，肝肾阴虚，肝气不疏，情志抑郁，肝经绕胁，故胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，
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腹满痛得失气则舒，其脉弦为气滞之候。
治法：理气解郁。
方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附9~12g、枳壳9~12g、厚朴9~12g、陈皮9~12g、荔枝核12~15g。
外治疗法：可选用活血化瘀，温经散寒方药浴足，可选用穴位注射。 西医治疗原则：
①控制血糖：积极控制血糖可有效延缓糖尿病肾病的进展，在糖尿病肾病蛋白尿期血糖控制的目标是：HbAlc＜6.5%,空腹血糖4.4～6.7mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L。降糖药物首选胰岛素及类似物，可加用非磺脲胰岛素促泌剂、双胍类、a糖苷酶抑制剂。
②控制血压：糖尿病患者血压控制目标：收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg，24小时尿蛋白定量＞1g者血压目标：收缩压＜125 mmHg，舒张压＜75mmHg。可选用ACEI、ARB、CCB等。
③降脂治疗：目标：LDL-L＜2.6mmol/L。可选用他汀类降脂药。
④饮食治疗：给予优质低蛋白饮食，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8～1g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下，食用富含优质蛋白的食品如鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类。
⑤体力活动：运动增加糖尿病患者胰岛素敏感性，改善血糖控制，有利于减轻体重。建议运动频率和时间为每周至少150分钟。
（二）糖尿病肾病肾功能不全期(相当于Mogensen糖尿病肾病IV、V期肾功能不全者) 中医辨证施治： 1．气阴两虚血瘀浊毒证
症状：神疲乏力，面色少华，腰膝酸软，四肢困倦，气短懒言，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，或皮肤瘙痒，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，或呕恶吐酸，脘腹胀满、纳呆、大便偏干，舌质黯，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。
证候分析：消渴日久，气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。气虚日久，血行不畅，久则血瘀，瘀阻脉络，胸脉痹阻则胸痛，肢体脉络痹阻则肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，其舌质黯，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数为气阴两虚血瘀浊毒证之候。
治法：益气养阴、补肾化瘀、泄浊解毒
方药：参芪地黄汤、四君子汤、苏叶黄连汤加减
典型处方：黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、旱莲草15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、法半夏10~15g、白术10~15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g、大黄3~15g、黄连6~10g、苏叶10~15g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒或小包装饮片。
2．阴阳两虚血瘀浊毒证 症状：神疲乏力，面色黧黑，气短懒言，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，呕吐纳呆，腹胀，腰膝酸软冷痛，夜尿频多，或有浮肿，阳萎早泄，妇女月经不调，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，边有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。
证候分析；消渴日久，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，阴阳两虚。肾阳衰败，畏寒肢冷，手足心热，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则夜尿频多，并见呕恶，以致关格。久则血瘀，瘀阻脉络，胸脉痹阻则胸痛，肢体脉络痹阻则肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错其舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，边有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力为阴阳两虚血瘀浊毒证之候。
治法：补肾培元、阴阳双补、祛瘀化湿、泄浊解毒
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方药：金匮肾气丸、地黄饮子、温脾汤加减。
典型处方：桂枝15~30g、炮附子15~30g、黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、石斛15g、麦冬15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g、大黄3~15g、黄连6~10g、苏叶10~15g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。
3. 兼证 兼水滞证：
症状：情志抑郁，胸胁脘腹胀痛，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。 治法：理气解郁。
方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附9~12g、枳壳9~12g、厚朴9~12g、陈皮9~12g、荔枝核12~15g。
外治疗法：①中药浓煎灌肠：选用二黄汤加减：大黄6~15g、黄芪15~30g、丹参、桃仁15~30g、丹参、桃仁15g。②可选用活血化瘀、温经散寒方药浴足。
西医治疗原则：
①控制血糖：积极控制血糖可有效延缓糖尿病肾病的进展，在糖尿病肾病肾功能不全期血糖控制的目标是：HbAlc＜6.5%,空腹血糖4.4～6.7mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L。降糖药物首选胰岛素及类似物。 ②控制血压：糖尿病患者血压控制目标：收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg，24小时尿蛋白定量＞1g者血压目标：收缩压＜125 mmHg，舒张压＜75mmHg。慎用ACEI、ARB，选用CCB等。
③降脂治疗：目标：LDL-L＜2.6mmol/L。可选用他汀类降脂药。
④饮食治疗：给予优质低蛋白饮食，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8～1g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.6g/kg体重以下，食用富含优质蛋白的食品如鱼、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果。水肿明显尿少者需控制入水及食盐，高钾者限制含钾高的食物。
⑤体力活动：减少运动强度，适当劳动，增加休息时间。 【其他疗法】
1、中成药
生脉胶囊，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。 附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。
金匮肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。 2、中药结肠透析
以酒大黄10g、川芎15g、黄芪30g、丹参15g、桃仁8g，水煎浓缩至100～200ml，高位保留灌肠，每周2次，适用于关格实证。
3、针灸
DN患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。
3．1气阴两虚证：肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。
3．2肝肾阴虚证：肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。
3．3阴阳两虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。
3．4脾肾阳虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。 【疗效判定标准】
1、明显缓解：症状及水肿消失、尿蛋白定量减少≥50%左右；如GRF异常者则增加20%。 2、有效：症状及水肿明显缓解，尿蛋白定量减少≥10%，GRF异常者增加10%。
3、稳定：症状及水肿有所减轻，尿蛋白定量减少＜10%，GRF异常者增加＜10%。
4、无效：症状、体征无缓解甚至恶化。尿蛋白定量无减少或增加，GRF无增加甚至减少。
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消渴病痹症（糖尿病性周围神经病变）
诊疗方案
【诊断本病参照】 1．疾病诊断
（1）中医诊断标准:参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会，ZYYXH/T3.1～3.15，2007 年）。 （2）西医诊断标准:参照《中国 2 型糖尿病病防治指南》 （中华医学会，2007年）。
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案” 。 【定义】
糖尿病周围神经病变（Diabetic Neuropathy），是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率为30％～90％。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按临床表现分为双则对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤。发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为其发生与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗传因素、自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素相互作用有关。本病患者性别差异不明显，男女几乎相当，患病年龄7～80岁不等，随年龄的增长患病率上升，高峰见于50～60岁。患病率与病程关系不明显，T2DM患者中约有20％的神经病变先于糖尿病症状的出现，患病率与糖尿病病情严重程度无明显关系，但糖尿病高血糖状态控制不良者患病率明显增高。 本病属中医“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等范畴。 【病因病机】
1．发病因素
本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。病位在脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。
糖尿病周围神经病变的病机有虚有实。虚有本与变之不同。虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。虚之本与变，既可单独起作用，也可相互转化，互为因果；既可先本后变，也可同时存在。实为痰与瘀，既可单独致病，也可互结并见。临床上，患者既可纯虚为病，所谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”；又可虚实夹杂，但一般不存在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实之间，又多存在因果标本关系。常以虚为本，而阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变，以实为标，痰浊瘀血阻滞经络。
2．病机及演变规律
糖尿病周围神经病变病机是动态演变的过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀一气阴两虚夹瘀一阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。本病大致可以分为四个阶段。
2．1麻木为主期
多由于肺燥津伤，或胃热伤阴耗气，气阴两虚，血行瘀滞；或气虚血瘀，或阴虚血瘀；或气阴两虚致瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。临床可见手足麻木时作、或如蚁行、步如踩棉、感觉减退等。
2．2疼痛为主期 气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈；或由气损阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞，血瘀为甚；或复因气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。临床上常呈刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢，夜间加重，甚则彻夜不眠等。
2．3肌肉萎缩为主期
多由于上述两期迁延所致。由于久病气血亏虚，阴阳俱损；或因麻木而肢体活动长期受限，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表现。 【诊断】
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