1、临床表现 1．1症状特点
1．1．1缺血
早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低；皮色苍白或紫红或色素沉着；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差等；患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉可触及或明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽，归属于脱疽的范畴。
1．1．2感染
足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主，归属于筋疽的范畴。
1．1．3周围神经病变
主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足主要由于营养某一神经根或神经干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。灼热足综合征典型症状是痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。
1．1．4骨损
主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、捶状趾、鸡爪趾、夏科管杂音，深浅反射迟钝或消失。
2坏疽的局部表现及分型
按照临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。 2．1干性坏疽
足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型占DF5．9％～7．5％。
2．2湿性坏疽
多由皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀，严重时伴有全身症状，体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。这是DF的主要类型，占72．5％～76．6％。
2．3混合性坏疽
同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，占18％～20％。
3、诊断标准
3．1糖尿病患者有肢端血管和(或)神经病变和(或)合并感染者。
3．2糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合0～5级坏疽标准者。 3．3踝／臂血压指数小于0．9以下者。
3．4超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。 3．5血管造影证实，CTA、MRA提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。
3．6电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。
3．7X线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。 具备前2条，并结合后3―7条中任何1条即可确诊。 【鉴别诊断】
1．血栓闭塞性脉管炎
本病为中小动脉及伴行静脉无菌性、节段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成导致的肢体动脉缺血性疾病。好发于40岁以下的青壮年男性，多有吸烟、寒冻、外伤史。有40％左右的病人同时伴有游走性血栓性浅静
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脉炎。手足均可发病，表现为疼痛、发凉、坏疽。坏疽多局限于指趾，且以干性坏疽居多，继发感染者，可伴有湿性坏疽或混合性坏疽。X线、造影、CTA、MRA检查显示无动脉硬化，无糖尿病病史。
2．肢体动脉硬化闭塞症
本病是由于动脉粥样硬化，导致肢体管腔狭窄或闭塞而引起肢体怕凉、间歇性跛行、静息痛，甚至坏死等缺血缺氧I临床表现的疾患。本病多发于中老年患者，男性较多，同时伴有心脑动脉硬化、高血压、高脂血症等疾病。病变主要发生于大中动脉，呈节段性，坏疽多为干性，疼痛剧烈，远端动脉搏动减弱或消失。血糖正常。 【辨证论治】
1．湿热毒蕴，筋腐肉烂证
症状：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。
证候分析：湿热瘀毒，化腐成疽。若燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴，湿热下注，阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，则为肢端坏疽，而致肉腐、筋烂、骨脱，局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数为湿热毒蕴之候。
治法：清热利湿，解毒化瘀。
方药：四妙勇安汤(《验方新编》)合茵栀莲汤(奚九一验方)加减。 金银花玄参当归茵陈栀子半边莲连翘桔梗
加减：热甚加蒲公英、虎杖；肢痛加白芍、木瓜。
2．热毒伤阴，瘀阻脉络证
症状：足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。
证候分析：外感邪毒，热毒蕴结，营阴被灼，络脉瘀阻，而致足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，热毒伤阴，阴伤则神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数为热毒伤阴之候。
治法：清热解毒，养阴活血。
方药：顾步汤(《外科真诠》)加减。
黄芪石斛当归牛膝紫花地丁太子参金银花蒲公英菊花
加减：口干、便秘加玄参、生地黄。 3．气血两虚，络脉瘀阻证
症状：足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。
证候分析：若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，气血两虚，
络脉瘀阻。气虚不能敷布温煦，血虚不能润养四末致足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多。络脉瘀阻致下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑，其舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩为气血两虚，络脉瘀阻证之候。
治法：补气养血，化瘀通络。
方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。
党参麦冬当归川牛膝桃仁红花川芎赤芍枳壳地龙熟地黄
加减：足部皮肤暗红，发凉，加制附片、川断；疼痛剧烈，加乳香、没药。
4、肝肾阴虚，瘀阻脉络证
症状：病变见足局部、骨和筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口，腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，
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手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。
证候分析：本病是因消渴日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，肝肾阴虚，肝主筋，肾主骨，肝血不足，肾阳不足，不能温煦四末，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则足局部、骨和筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口。腰为肾腑，肾阴虚则腰膝酸软，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热肝阴虚则双目干涩，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。为、肝肾阴虚，瘀阻脉络证之候。
治法：滋养肝肾，活血通络。
方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。
熟地黄山茱萸山药丹皮茯苓三七鹿角霜地龙穿山甲枳壳
加减：口干、胁肋隐痛不适，加白芍、沙参；腰膝酸软，加女贞子、旱莲草。 5、脾肾阳虚，痰瘀阻络证
症状：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。
治法：温补脾肾，化痰通脉。
证候分析：若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，以脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。脾虚生化不足，四末失养，肾阳虚阳气不能敷布温煦，致肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成而致足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩为脾肾阳虚，痰瘀阻络证之候。
方药：金匮肾气丸(《金匮要略》)加减。
制附子桂枝地黄山茱萸山药黄精枸杞子三七粉(冲)水蛭粉(冲)海藻
加减：肢端不温，冷痛明显，重用制附子，加干姜、木瓜；气虚明显，加用黄芪。 【外治法】
1．清创术：主要分为一次性清法和蚕食清法两种。 1．1一次性清法
适应证：生命体征稳定，全身状况良好；湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者。
1．2蚕食清法
适应证：生命体征不稳定，全身状况不良，预知一次性清创难以承受；干性坏疽(脱疽)分界清楚者或混合型坏疽，感染、血糖控制良好者。
2．2外敷药
2．2．1湿热毒盛
疮面糜烂，脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂，多为早期(炎症坏死期)，宜祛腐为主，方选九一丹等。 2．2．2正邪分争
疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，多为中期(肉芽增生期)，宜祛腐生肌为主，方选红油膏等。 2．2．3毒去正胜
疮面干净，肉芽嫩红，多为后期(瘢痕长皮期)，宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏等。 【其他疗法】
1．推拿
1．1阴虚火盛血瘀型
推脊柱上段夹脊穴，揉压曲池、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。 1．2、气虚血瘀型
推脊柱中段夹脊穴，揉压百会、中脘、关元、气海、脾俞、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。
1．3
阳虚血瘀型
推脊柱中、下段夹脊穴，脾俞、肾俞、命门、天枢、关元、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。
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2．中药浸泡熏洗
清化湿毒法，适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者，药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤，待温浸泡患足。
温通经脉法，适用于阳虚络阻者，药用桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎汤，待温浸泡患足。
清热解毒、活血化瘀法，适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者，药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤，待温浸泡患足。
中药浸泡熏洗时，应特别注意引流通畅和防止药液烫伤。
【西医治疗原则】
1．基础病治疗，控制血糖、血压。
2．神经性足溃疡的治疗，可选用神经生长因子，以及局部换药等处理。
3．缺血性病变的处理
可采用扩血管、改善微循环药物。对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术、植皮术、截肢术等。
4．抗感染治疗
根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。 【疗效性评价】
1）中医症状疗效标准：
依据卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》［2］及中国中医药学会消渴病专业委员会制定的《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》［3］制定
疗前积分-疗后积分 疗效指数（n）＝ ×100% 疗前积分
临床治愈 n≥90% 显 效 70%≤n<90% 有 效 30%≤n<70% 无 效 n<30% 2)客观评价指标：
踝肱指数（ABI）评价：下肢血管超声。
3）综合疗效判断标准 根据《中药新药临床研究指导原则（暂行）》中“中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则”以及糖尿病足的有关文献拟定。
临床治愈：①临床症状基本消失，疗效指数n≥90%；
②肢体疮面完全愈合；
③行走速度100-200步/min，并能持续步行约1000m以上无不适者； ④理化指标检查评价有改善。
显著有效：①临床症状明显改善，疗效指数70%≤n＜90%； ②肢体疮面愈合1/2以上；
③行走速度100-120步/min，并能持续步行约500m以上者； 有 效：①临床症状减轻，疗效指数30%≤n＜70%； ②肢体疮面接近愈合1/4-1/2；
③行走速度100-120步/min，并能持续步行约300m左右者； ④理化指标检查评价可无明显变化。
无 效：治疗疮面愈合不足1/4，症状及体征无明显改善或病情持续发展、理化指标检查价无明显变化甚恶化者。
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