消渴钼病（糖尿病视网膜病变）
诊疗方案
【诊断本病参照】
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《糖尿病中医防治指南》 （ZYYXH/T3.4-2007）。 （2）西医诊断标准：参照《中华眼科学》（李凤鸣主编，人民卫生出版社，2005年）。
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴钼病（糖尿病视网膜病变）诊疗方案”。 【定义】
糖尿病性视网膜病变是一种由于长期高血糖以及与糖尿病有关的其它异常(如高血压)所引起的以视网膜微血管损害为特征的慢性、进行性视力损害的眼病。本病属中医消渴目病范畴，根据其视力下降程度不同，可有不同病名：视力轻度下降或不明显，眼前黑影为主者，称之为云雾移晴；视力缓慢下降，视物模糊不清称之为视瞻昏渺；基起病急骤，视力骤降，则称之为暴盲或血灌瞳神(后部)。 【病因病机】
1、发病因素
素体禀赋不足，阴虚体质；或饮食不节，脾胃受损；或劳伤过度，耗伤肝脾肾，阴虚燥热，日久则气阴两虚或阴阳两虚，夹瘀而致病。
2、病机及演变规律
DR为糖尿病日久，肝肾亏虚，目失濡养；阴虚致虚火上扰，灼伤目络；日久耗气伤阴，气阴两虚，瘀阻于目；阴损及阳，致阴阳两虚，寒凝血瘀，目络阻滞，痰瘀互结，最终均伤及于目。
3、病位、病性
本病病位在目，涉及五脏，以脾、肝、肾为主，涉及心、肺；病性为本虚标实，虚实夹杂，寒热并见。本虚为气阴两虚、阴阳俱虚，标实为瘀血阻络。 【诊断】
1．临床表现
1．1症状
早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明。
1．2体征
DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、IRMA、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。
1．3并发症
DR的并发症有玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。 1．3．1牵拉性视网膜脱离
视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。
1．3．2虹膜新生血管及新生血管性青光眼
DR广泛的视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管，多见于瞳孔缘，可向周边发展；房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血，影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。
2眼科检查 2．1视力
裸眼视力(远近视力)和矫正视力。
2．2眼压
2．3裂隙灯显微镜检查
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2．4眼底检查 散瞳后进行眼底检查。
2．5辅助检查
2．5．1彩色眼底照相
彩色眼底照相发现DR的重复性比临床检查要好，对于记录DR的明显进展和治疗的反应方面是有其价值的。但发现黄斑水肿的视网膜增厚及细微的新生血管方面，临床检查更具有优越性。
2．5．2眼底荧光血管造影(FFA) 检眼镜下未见DR眼底表现的患者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜无血管灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。因此，FFA可提高DR的诊断率，有助于评估疾病的严重程度，并指导治疗，评价临床疗效。
2．5．3相干光断层扫描(OCT)
获得玻璃体视网膜交界面、视网膜和视网膜间隙的高分辨图像。客观测量视网膜增厚，监测黄斑水肿。
2．5．4超声检查
对于屈光间质浑浊，如DR引起的白内障、玻璃体积血，超声检查很有价值。屈光间质浑浊的阻挡，可导致间接检眼镜检查无法除外视网膜脱离，应当进行超声检查。
3诊断标准 3．1诊断要点
3．1．1糖尿病病史
糖尿病病程、既往血糖控制水平、用药史等。
3．1．2眼底检查
可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。
4． 鉴别诊断
本病应与高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞相鉴别。
4．1急进性高血压性视网膜病变
有高血压病史，当血压急剧升高，眼底可见视网膜动脉明显变细，视网膜水肿、出血、棉絮斑，黄白色硬性渗出，在黄斑区呈环形排列。动、静脉交叉压迫现象明显，还可见视乳头水肿。
4．2视网膜静脉阻塞
有或无高血压病史，多为单眼发病，眼底出血为浅层、火焰状，沿视网膜静脉分布，后极部多，周边逐渐减少。静脉高度扩张迂曲，呈腊肠状
三、【分级标准】
2002年全球糖尿病视网膜病变项目组(the Global Diabetic Retinopathy ProjectGroup)根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病学研究(WESDR)两个大样本多中心临床研究证据制订了国际糖尿病视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分级标准。
糖尿病性视网膜病变国际临床分级 分级 1 病变严重程序 无明显视网膜病变 轻度非增生性 2 糖尿病性视网膜病变 中度非增生性 3 糖尿病性视网膜病变 变的改变 除微动脉瘤处，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病无异常 仅有微动脉瘤 散瞳眼底检查所见 - 17 -
出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征： 重度非增生性 4 糖尿病性视网膜病变 增生性 5 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性黄斑水肿国际临床分级
程度 无 轻 中 重 【中医辨证论治】
1、气阴两虚，络脉瘀阻证
症状：视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为1～4级，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。
证候分析：燥热之邪本易伤气，或更兼治疗失当，过用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反伤，气阴两虚，气不行血，脉失濡养，络脉瘀阻，故视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为1～4级，气阴两虚，不足以养神，故神疲乏力，气短懒言，阴虚，津液不能濡养，故口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩，紫暗或有瘀斑，脉沉细无力均为气阴两虚，络脉瘀阻所致。
治法：益气养阴，活血通络。
方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)合杞菊地黄丸(《医级》)加减。
党参30克麦冬15克五味子10克枸杞子30克菊花15克熟地黄30克山茱萸15克山药15克茯苓15克泽泻15克丹皮15克
加减：眼底以微血管瘤为主加丹参、郁金、丹皮；出血明显加生蒲黄、旱莲草、三七；伴有黄斑水肿酌加薏苡仁、车前子。
2、肝肾亏虚，目络失养证
症状：视物模糊，目睛干涩，视网膜病变多为1～3级；头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。
证候分析：消渴患者，肝肾两亏，精血不足，目失濡养，故目睛干涩，视物模糊，肝肾亏虚，精血不充，血脉不利，则眼内滞留之渗出物以及沉着之色难以消退，视网膜病变多为1—3级，不能濡润故兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩均为肝肾精血亏虚所致。
治法：滋补肝肾，润燥通络。
方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。
熟地黄30克山茱萸15克山药15克泽泻15克丹皮15克茯苓15克
加减：出血久不吸收出现增殖加浙贝母、海藻、昆布。
3、阴阳两虚，血瘀痰凝证
症状：视力模糊，目睛干涩或严重障碍，视网膜病变多为4～5级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。
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(一)在4个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血 (二)在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 (三)至少有1个象限出现明显的视网膜内微血管异常 出现下列一种或一种以上改变 (1)新生血管(2)玻璃体出血或视网膜出血 散瞳眼底检查所见 在后级无明显视网膜增厚或硬性渗出 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹 证候分析：消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则视力模糊，目睛干涩或严重障碍，血瘀痰凝，故视网膜病变多为4—5级，咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。
治法：滋阴补阳，化痰祛瘀。
方药：偏阴虚者选左归丸(《景岳全书》)，偏阳虚者选右归丸(《景岳全书》)加减。
左归丸：熟地黄 鹿角胶15克龟板胶15克山药15克枸杞子30克山茱萸15克川牛膝15克菟丝子15克
右归丸：附子15克肉桂10克鹿角胶15克熟地黄30克山茱萸15克枸杞子30克山药15克菟丝子15克杜仲30克当归15克淫羊藿15克
加减：出血久不吸收加三七、生蒲黄、花蕊石。 【中医外治】
体针：取晴明、球后、攒竹、血海、足三里、三阴交、肝俞、肾俞、胰俞等穴，可
分两组轮流取用，每次取眼区穴1～2个，四肢及背疗3～5个，平补平泻，留针30分钟，每天1次，10次为1疗程。
【其它疗法】
明目地黄丸，用于肝肾阴虚，目涩畏光，视物模糊等。
杞菊地黄丸，用于用于肝肾两亏，阴虚火旺，内障目暗，视物昏花等
丹参注射液20～40ml+0.9%NS200ml静脉滴注qd×5～10天间隔3～5天可重复或银杏达莫5～10ml+0.9%NS200ml静脉滴注qd×10天间隔5天可重复
【调摄】
1、严格、合理血糖、血压、血脂，调节起居、饮食，适当运动。 2、定期进行眼科检查，及时进行针对性治疗，如眼底激光光凝等。 【疗效评定】
1、治愈：视力增加2行，或基本恢复，眼底改变明显好转，出血吸收，新生血管消退；黄斑水肿消失或明显减轻。
2、好转：视力增加，症状减轻；眼底出血部分吸收，新生血管部分消退或封闭；黄斑水肿减轻。 3、无效：视力无明显好转，甚至下降；眼底病变无好转，新生血管增加；或出现新生血管性青光眼、玻璃体积血等严重并发症；或黄斑水肿加重。
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脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）
诊疗规范
【诊断本病参照】
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大 学出版社，1994年）。
（2）西医诊断标准：参照《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准》（草案） （2002年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）。 2．疾病分期
（1）未溃期：下肢无明显破溃。
（2）已溃期：下肢已出现破溃。 3．证候诊断
参照“国家中医药管理局十一五重点专科外科协作组的脱疽（糖尿病性足病-糖尿 病肢体动脉闭塞症）未溃期临床诊疗方案、《糖尿病中医防治指南》（中国中医药出版社,2007年）。 【定义】
糖尿病足(DF)是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和(或)有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。由于此病变多发于四肢末端，因此又称为“肢端坏疽”。 本病属中医“筋疽”、“脱疽”等范畴。 【病因病机】
1、发病因素
糖尿病日久，耗伤气阴，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，灼伤肌肤和(或)感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚，以致肉腐骨枯所致。若过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，致湿浊内生，湿热互结，气血运行不畅，络脉瘀阻，四肢失养；或脾运失常，痰湿内停，阻遏气机，气滞血瘀，久而化热，热盛肉腐；或肝阴亏虚，疏泄失职，气血瘀滞，郁久化热，热瘀相合，筋烂肉腐；或年高脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血；复因感受外邪及外伤等诱因，致皮肤经脉受损，局部瘀血阻滞，瘀久化火，蕴热湿毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。
2、病机及演变规律
DF病程较长，病机复杂，根据其病机演变和症状特征分为三个阶段。 2．1早期
气阴两虚，脉络闭阻。本病因糖尿病日久，耗气伤阴，气虚则血行无力，阴虚则热灼津血，血行涩滞，均可酿成血瘀，瘀阻脉络，气血不通，阳气不达，肢端局部失养而表现为肢冷、麻木、疼痛。
2．2中期
湿热瘀毒，化腐成疽。若燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴，湿热下注，阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，则为肢端坏疽，而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶。
2．3晚期
若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。病情发展至后期则阴损及阳，阴阳两虚，阳气不能敷布温煦，致肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成。若治疗得当，正气复，气血旺，毒邪去，则可愈合。
3病位、病性 DF为本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标，病位在血、脉、筋。 【诊断】
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