呼吸机操作流程
项目 仪表 （3分） 技术操作要求 扣分标准 扣分原因 总分 仪表符合护士规范要求，帽子端庄，口罩遮住口鼻；一项不符合要求扣1分。 洗手。（5分） 呼吸机，消毒螺纹管、湿化罐，滤纸、无菌蒸馏水、用物准备 缺一件扣0.5分，一件物品不符模拟肺、记录单、听诊器，备电插管、复苏器、氧（3分） 合要求扣0.5分。 气管、吸引器。 1.放置湿化罐，正确安装湿化滤纸，连接呼吸机管道各部件，将集水杯置于最低位置，连接模拟肺。 2.将用物携至床旁，查对病人，对神志清醒病人，解释目的。 3.接呼吸机电源、氧源，打开呼吸机开关，机器自检，无误后加无菌蒸馏水至警戒线以下。 4.根据病情，血PH何CO2分压值，遵医嘱，选择A/C通气模式，调节参数；呼吸频率成人（12-20次/分）；潮气量（8-12ml/kg）/目标压力；氧气时间1.5-2.0秒，调节氧浓度；根据情况设置PEEP。 5.设置报警，高压报警40cmHO2,设置低压报警5 cmHO2；高分钟通气报警量10L，低分钟通气量报警4L。 6.打开湿化器电源开关，调节湿化器32-36℃. 7.按开启键开始试验通气。检查呼吸回路管道、湿化罐、模拟肺是否紧密，有无漏气。监测气道压力（吸气峰压、平均气道压、基线压）；监测潮气量，操作流程 分钟通气量，呼吸次数，检查湿化器无误。 （70分） 8.去掉模肺，连接病人人工气道。调节呼吸机管道悬挂架至合适的高度，听诊双肺呼吸音，检查通气效果，监测气道压力（吸气峰压、平均气道压、基线压）；监测潮气量，分钟通气量，呼吸次数；观察呼吸机动运转及报警情况，并记录。 9.在病人有自主呼吸时，选择SIMV模式，设置触发灵敏度、根据情况设置压力支持。并密切观察其呼吸与呼吸机是否同步，并记录。 10.评估病人是否符合脱机指征；做好解释和指导；充分吸痰，妥善处理病人气道，停用呼吸机，与病人人工气道分离开，准备好合适的给氧装置，给予病人吸氧。接模拟肺，调置待机状态，观察病人病情，确认病人病情稳定，关湿化器开关，关呼吸机，先断氧源，按消音/恢复键。 11.安置病人，整理床单位 12.终末处理：分离呼吸机螺纹管，湿化器，去除滤纸，断开各个连接，冲洗，风干消毒后备用。 湿化罐不紧密，漏水扣2分，加蒸馏水超过警戒线扣2分，连接螺纹管错一处扣2分，集水杯位置过高扣2分：未查对扣2分，对清醒病人未解释扣2分； 忘记一项扣2分 选择模拟错误扣5分，调节参数错一次扣1分。 漏错设一项各扣2分， 忘记打开关扣2分，未调节温度或调节错误各扣2分。 未开启试验检查扣3分，出现漏气，报警扣3.未再次检查湿化器温度扣3分 未调节或调节高于病人气道各扣3分。未观察未监测扣6分，未记录扣3分 选择错误扣5分，设置错误各扣2分。 未评估扣3分，脱机顺序错误扣3分，忘记关湿化器，按消音／恢复键各扣2分， 未安置无爱伤观念扣2分各连接未完全断开扣4分
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问答题：24分，随机提问每人四个问题 什么是PEEP,PEEP的作用。使用PEEP的原则
呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。它可以产生如下生理学效应：
（1）使气道压处于正压水平，平均气道压升高。
（2）一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩展作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。
（3）功能残气量增加，气体分布在各肺区间邹于一致，QS／QT降低，V／Q改善。
（4）弥散增加。
但PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下将，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutauma）。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP。
PEEP:目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）;(3)最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS／QT;(6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。
呼吸机与自主呼吸的对抗
1.概念
呼吸机用力和呼吸机送气方式的不调节。为了避免呼吸机与自主呼吸的对抗应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致；（1）吸气触发；（2）流速波形；（3）潮气量大小；（4）呼吸切换。
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2.表现和监测
（1）患者躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SpO2下降，呼吸机报警。
（2）呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速-时间曲线形态不稳定。
（3）定量监测：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE(静息能量消耗)和PTP（压力-时间乘积）增加。
3.处理
积极寻找原因最为重要。
（1）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。
（2）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。
（3）呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。 （4）必要时可使用镇静或肌松剂。 注意事项：
1.使用呼吸机期间，病人床旁应备有复苏器、吸引器、吸氧装置，并且性能良好。
2.使用呼吸机期间，应严密观察生命体征的变化，加强气道的管理，保持呼吸道通畅，遵医嘱定时做血气分析，防止机械通气并发症的发生。
3.及时正确处理呼吸机报警。
4.加强呼吸机的管理：调节呼吸机支架或给病人翻身时，就妥善固定好人工气道，防止因管道牵拉造成气道插管或套管脱出，导致病人窒息；长期使用呼吸机的病人，应每日更换湿化液，每周更换呼吸机管道或按医院感染管理规范执行。及时增加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处；保持集水杯在管道的量低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水。
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呼吸机的撤离指征
1.病人安静、无出汗、末梢红润、循环功能稳定
2.FIO2＜0.4,VT＞6ml／kg;f＜30／min PEEP＜5cmH2O,PaO2＞60mmHg,SpO2＞0.95,
3.吸空气或40％氧气时PaCO2＜45mmHg和pH＞7.35，无电解质紊乱者可脱机。
4.原发病得到有效控制。 根据血气分析调节参数，随机提问
使用机械通气的患者根据血气结果调节呼吸机参数
动脉血气 PaCO2过高，PaO2变化不明显 PaCO2过低 PaO2过高 PaO2过低 PaO2过高，PaO2过低 PaO2过高，PaO2正常或过高 呼吸机调节 VT↑,f↑,每分通气量↑，PEEP↓,吸气压力↑ VT↓,f↓,每分通气量↓，吸气压力↓ FiO2↓,PEEP↓ FiO2↑,PEEP↑,吸气时间↑ VT↑,f↑,每分通气量↑，吸气压力↑ PEEP↓,f↑,吸气时间↓ 注：↓ 表示降低或减少， ↑ 表示增加或升高 VT:潮气量； f:呼吸频率； 报警处理：随机提问
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心电图机操作流程（暂定）
项 目 仪 表 （5分） 技术操作要求 仪表符合护士规范要求，帽子端庄，口罩遮住口鼻：洗手。（5分） 扣分标准 一项不符合要求扣1分。 却一件扣1分，一件物品不符合要求扣0.5分。 不核对不解释各扣2分： 病人体位不适扣2分，未遮挡病人扣2分： 忘记接电源扣1分，未选择电压或电压不正确扣2分，未选择自动键扣2分 连接错误各扣1分，未涂盐水扣1分： 未评估病人皮肤扣1分，定位不正确各扣1分，未涂盐水扣1分，导联连接错误各扣1分，未切换导联查看扣1分。 忘关电源扣1分，操作时间过长胸部皮肤发紫扣4分： 三项未做全扣，漏标记一项扣1分： 垃圾分类处理不正确扣2分，导连线未理顺扣2分， 扣分原因 总分 用物准备 心电图机（包括导线联，电源线）、生理盐水、棉（10分） 棒、弯盘、治疗车。（10分） 1.将用物携至床旁，查对病人，解释目的。（5分） 2.调节室温，安置合理舒适体位，适当遮挡，保护病人隐私。（5分） 3.连接电源线，打开电源开关，选择电压为10㎜/1mv,选择自动键。（5分） 4.暴露上下肢的腕踝关节，涂盐水于肢体导连线上的接触板，正确连接肢体导联。（5分） 5.解开病人上衣纽扣，暴露胸部，评估病人皮肤。操作流程 正确定位，在定位皮肤上涂盐水，连接胸导连线。（50分） 切换导联查看，无误后，启动记录键。（10分） 6.关闭电源，先取下胸导联，后撤肢体导联。（5分） 7.协助病人穿好衣服，取舒适体位，整理床单位。（5分） 8.心电图标记患者床号、姓名、年龄、性别。（5分） 9.整理用物，终末处理。（5分） 整体评价 操作流程流畅，无过多繁琐动作：语音清晰、流（5分） 畅：表情自然。 1.口述做十八导联，附加六导联的定位？（6分） 2.什么情况下做十八导联？（6分） 问答题 3.做十八导联的注意事项，如何标记附加的六导 （30分） 联？（8分） 4.心电图交接班注意事项？（10分）
附：问答题说明
1.右侧胸导联（右心室）V3R右胸前与V3相对应处，V4R右胸前与V4相对应处，V5R右胸前与V5相对应处。（左心室后壁）V7左液后线上与V4同一水平，V8左肩胛线上与V4同一水平，V9脊椎左侧上与V4同一水平。
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