3.卧有病人床更换床单
目 的 （5分） 评 价 （10分） 准备 （5分） 1.保持病床清洁、干燥；保持病房整洁、美观。 2.促进病人舒适，预防压疮等并发症。 1.病人的病情，有无活动限制，是否需要便器及更换衣裤。 2.床单元的清洁程度，床支架是否支撑，环境是否安全及室内温度等。 3.评估病人的心理反应及理解程度，解释操作目的。 1.护士：必要时戴手套。 2.病人：必要时协助排便。 3.环境：病室内无病人进行治疗或进餐；酌情关门窗、调节室温；必要时遮挡病人。 4.用物：大单、中单、被套、枕套、床刷及套、衣裤（必要时）、护理车。 1.移开床旁桌椅，放平床头、床尾支架。（2分） 2.铺近侧床基：（13分） ·移枕于对侧，协助病人翻身，背对护士； ·松近侧各单； ·中单卷起塞入病人身下，橡胶单去尘后搭在病人身上； ·大单卷起塞入病人身下，床垫去尘； ·清洁大单中线与床中线对齐，对侧1／2塞于污大单下； ·铺近侧床基； ·放平橡胶单，铺中单，对侧1／2塞于病人身下。 3.铺对侧床基：（12分） ·移枕于近侧，协助病人翻身，面对护士； ·撤污中单，橡胶单去尘后搭在病人身上，撤污大单，床垫去尘； ·依次将大单、橡胶单、中单拉平铺好。 4.套被套：（22分） ·移枕至床头中央，帮助病人仰卧； ·清洁被套正面在外铺于盖被上，打开下1／3； ·棉胎在污被套内折成“S”形； ·取出棉胎置于清洁被套下1／3处； ·棉胎与被套吻合； ·撤出污被套； ·盖被折成被筒，尾端塞于床垫下或内折平床尾。 5套枕套：(5分) ·一手托起病人头颈部，另一手取出枕头； ·撤去污枕套，套上清洁枕套； ·枕头置于病人头下。 6.安置病人。（2分） 7.移回床旁座椅，开窗通风。（2分） 8.终末处理。（2分） 1.协助病人翻身时，不得有拖、拉、推等动作，因运用力学原理。 2.操作中要注意节力原则；动作轻柔、幅度小，避免灰尘飞扬。 3.中单要遮盖橡胶单，避免橡胶单与病人皮肤直接接触。 4.操作中注意观察病人病情、保暖以及保护病人隐私。 1.注意病人保暖、安全、舒适，观察病人病情变化。 2.病人理解操作目的，配合操作。 3.同备用床。 流程 （60分） 注意事项 （5分） 评 价 （15分）
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口腔护理
目 的 （5分） 评 估 （10分） 1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。 2.去除口臭，增进食欲。 3.观察口腔病情变化。 1.病人的病情、口腔卫生状况及自理能力。 2.检查病人的粘膜、牙龈、舌苔、义齿、口腔酸碱度、口唇、气味等。 3.评估病人的心理反应及理解程度，讲解操作目的。 1.护士：戴手套（必要时）。 2.病人：取出义齿。 3.用物：治疗盘内放治疗碗、足量无菌棉球、漱口液、血管钳、弯盘、压舌板、纱布、治疗巾、pH试纸、手电筒，漱口杯内备温开水及吸水管，必要时备石蜡油、开口器、外用药、棉签、吸引器、吸痰管等。 1.取侧卧或仰卧位、头偏向一侧，治疗巾围于颈下，弯盘置口角旁。（5分） 2.清洁口腔:(46分) （1）漱口：协助病人自含或用吸水管吸水，含漱后，吐至弯盘，数次。 （2）棉签擦拭：清醒病人协助其用棉签清洗口腔各部位。 （3）擦洗： ·血管钳（镊）持棉球擦洗； ·顺序可为：外面、内面、咬合面、颊部、硬腭及舌面。 3.观察口腔，遵医嘱使用外用药。（5分） 4.安置病人。（2分） 5.终末处理。（2分） 1.根据口腔情况选择合适的漱口液。 2.义齿用冷开水刷净，佩带或放在清水中备用，每日更换清水一次。 3.口唇干裂者，先用温水湿润，再张口检查，防止出血；擦洗后，涂上石蜡油。 4.擦洗动作轻柔，勿损伤黏膜及牙龈；擦洗牙齿内、外面时，应纵向擦洗，由内而外；弧形擦洗颊黏膜；擦洗硬腭及舌面时勿伸入过深，以免引起恶心；每次擦洗只用一个棉球，且棉球不宜过湿。 5.长期应用抗生素者应注意观察有无霉菌感染。 6.昏迷病人禁忌漱口，开口器应从臼齿处放入；如痰液过多应及时吸出。 1.未损伤牙龈、黏膜，未引起恶心，棉球湿度适宜。 2.病人口腔清洁、湿润、无异味，感觉舒适。 3.掌握病人目前口腔病情。 4.病人和家属获得口腔卫生知识及技能，病人理解、配合操作。 准 备 （5分） 流程 （60分） 注意事项 （5分） 评价 （15分）
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床上擦浴
目 的 （5分） 评 估 （10分） 1.维持皮肤清洁。 2.促进血液循环，活动肢体，预防并发症。 3.观察病人的皮肤情况。 1.病人的病情、自理能力、皮肤卫生状况等。 2.病人的清洁习惯、水温、护肤用品等，对清洁知识的了解程度。 3.病人的心理反应及理解程度，讲解操作的目的。 1.护士：戴手套（必要时）。 2.病人：必要时协助排便。 3.环境：关闭门窗，调节室温，遮挡病人。 4.用物：脸盆、水桶、热水、浴巾、肥皂、梳子、护肤用品、清洁衣裤，必要是备小剪刀、外用药、松节油、石蜡油、棉签、纱布、弯盘、被服、50%乙醇。 1.洗脸及颈部：（4分） ·头颈下垫浴巾，清水洗脸（先洗眼）及颈部。 2.洗上身：（30分） ·脱近侧衣袖，下垫浴巾，擦洗上肢； ·同法擦洗对侧上肢； ·擦洗胸腹、后颈、背等； ·必要时，50%乙醇按摩受压部位； ·穿清洁上衣； ·浸泡双手并擦干。 3.换水、盆及毛巾，擦洗会阴或会阴冲洗。（5分） 4.换水、盆及毛巾，洗下肢：（15分） ·脱裤，肢体下垫浴巾，先近侧后对侧擦洗； ·穿清洁裤； ·浸泡双脚并擦干。 5.梳头，酌情修剪指甲，更换床单及被罩等。（2分） 6.安置病人。（2分） 7.终末处理。（2分） 1.掌握毛巾使用的步骤（湿毛巾-涂肥皂湿毛巾-湿毛巾-拧干毛巾-浴巾）和手法。 2.注意观察病人的病情、皮肤，注意保暖，擦洗动作敏捷轻柔，翻动和暴露病人少。如病人出现意外，立即停止擦浴，给予处理。 3.四肢有外伤时，先脱健侧衣裤后脱患侧，穿时反之。 4.操作中应运用节力原则。 1.擦洗干净，注意病人保暖，翻动和暴露病人少。 2.注意观察病人病情变化及皮肤情况，病人感觉舒适。 3.未沾湿被褥。 4.运用节力原则。 准 备 （5分） 流 程 （60分） 注意事项 （5分） 评 价 （15分） 27
床上洗头
目 的 (5分) 评 估 （10分） 1.保持头发清洁。 2.刺激头部血液循环。 3.使病人舒适、美观，促进身心健康。 1.使病人的病情、自理能力、头发卫生状况，有无虱、虮及头皮损伤情况。 2.病人习惯使用的温水、洗发液等。 3.病人的心理反应及理解程度，讲解操作的目的。 1.护士：修剪指甲。 2.环境：移开床旁桌椅，关闭门窗，调节室温。 3.用物：洗头车上热水桶中备热水，连接热水桶、橡皮管、莲蓬头，正确放置接水盘、污水桶，另备大毛巾、小毛巾、橡胶单、棉球、纱布、梳子、洗发液、别针、电吹风等。如无洗头车，可用马蹄形枕法或叩杯法，另备量杯。 1.准备：（15分） ·解领扣，向内反折衣领，小毛巾围于颈部，别针固定； ·病人斜角卧于床上，铺橡胶单与大毛巾于枕上，并置于肩颈下。 （1）洗头车法·头枕于头托上。 （2）马蹄形枕法 ·将橡胶单包裹的马蹄形枕突起处置于病人颈部，下端置于污水桶中。 （3）叩杯法 ·叩杯上置毛巾，头枕于毛巾上，橡皮管连接脸盆和污水桶。 2.洗发：（20分） ·棉球塞两耳，纱布遮盖双眼； ·湿润头发；·涂洗发液；·反复揉搓；·冲洗干净。 3.洗发后处理：（16分） ·用颈部毛巾包裹头发，取出棉球，去掉纱布； ·移枕于床头，协助病人卧于床中央，擦干面部，吹干头发（如为马蹄形枕法，先撤去马蹄形枕）； ·撤橡胶单、大毛巾；·梳理头发。 4.安置病人。(5分) 5.移回床旁桌椅。（2分） 6.终末处理。（2分） 1.密切观察病情变化，出现异常立即停止；衰弱病人不宜洗发。 2.注意室温和水温，及时擦干头发，防止受凉。 3.洗发时，用指腹按摩头皮，避免指甲接触头皮。 4.避免沾湿衣物和床铺。 5.操作中应运用节力原则，避免疲劳。 1.病人安全，感觉舒适。 2.未沾湿衣物和床铺。 3.运用节力原则。 准 备 （5分） 流 程 （60分） 注意事项 （5分） 评 价 （15分）
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鼻 饲
目的 对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。 （5分） 1.病人的病情、治疗及合作程度。 评估 2.解释操作目的及配合方放。 （10分） 3.鼻腔情况：鼻粘膜有无肿胀、炎症，有无鼻息肉及鼻中隔弯曲等。 准备 （5分） 1.病人：取坐位或半坐位或根据病情安置体位。 2.护士：洗手，戴口罩，必要时戴手套，查对、确认病人。 3.用物：治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、50ml注射器、纱布数块、石蜡油、汽油或乙醚、棉签、胶布、治疗巾、夹子、别针、压舌板、听诊器、温开水、鼻饲液（温度38~40℃）。 1.清晰鼻饲。(2分) 2.插胃管：（15分） ? 颌下铺治疗巾； ? 润滑胃管前端； ? 测量胃管插入的长度（自发际至剑突的距离）； ? 自鼻孔轻轻插入； ? 插入10~15cm，嘱病人做吞咽，继续插入至预定长度； ? 检查口腔内有无胃管弯曲。 3.验证胃管是否在胃内，方法有三种：（9分） ? 用注射器抽吸，抽出胃液； ? 注入10ml空气，用听诊器在胃部能听到气过水声； ? 将胃管末端放入盛水的碗中，无气体逸出。 4.固定胃管。（4分） 5.注入鼻饲液：（10分） ? 注入温开水→鼻饲液→温开水； ? 纱布包好胃管末端、反折、夹紧、固定。 6.安置病人。（2分） 7.清理用物。（2分） 8.拔管：（10分） ? 颌下置弯盘；夹紧胃管末端迅速拔出。 9.安置病人。（2分） 10.终末处理。（2分） 11.记录。（2分） 1.每次鼻饲前应检查胃管是否在胃里。 2.鼻塞后保持半卧位20~30分钟。 3.长期鼻饲者每日做口腔护理2次。 4.昏迷病人插管时先将头后仰，插入10~15ml后将头前倾，下颌尽量靠近胸骨，再插入胃管。 5.拔管后注意观察病人进食情况。 1.病人理解插管的目的，主动配合。 2.操作达到预期的治疗目的，病人安全。 29
流程 （60分） 注意事项 （5分） 评价 （15分）