D．蛋白质和内因子
（2010-4A）发生巨幼红细胞贫血的原因是（C） A．缺铁
B．蛋白质摄入不足
C．缺乏维生素B12和叶酸 D．EPO生成不足
2．红细胞生成的调节 （1）促红细胞生A成素（EPO）（机体红细胞生成的主要调节物） EPO主要是促进晚期红系祖细胞（CFU-E）B的增殖，并向原红细胞分化 EPO也可作为存活因子抑制CFU-E的凋亡而促进红细胞的生成 EPO还可加速幼红细胞的增殖和血红蛋白的合成，促进网织红细胞的成熟与释放，对早期红系祖细胞的增殖与分化也有一定的促进作用 1)雄激素 2)雌激素 可提高血浆中EPO的浓度，促进红细胞的生成 可降低红系祖细胞对EPO的反应，抑制红细胞的生成 （2）性激素 （3）其他激素 还有一些激素，如甲状腺激素和生长激素，也可促进红细胞生成 肾皮质肾小管周围的间质细胞（如成纤维细胞、内皮细胞）可产生EPO 与一般内分泌细胞不同的是，肾内没有EPO的储存 切除双肾后，血浆中EPO的浓度急剧降低 双肾实质严重破坏的晚期肾脏病患者常因缺乏EPO而发生肾性贫血 注：A——EPO产生的部位及其刺激因素
部位①肾 B——红系祖细胞依其所处的发育阶段，可分为两个亚群（红系祖细胞向红系前体细胞
的增殖分化是红细胞生成的关键环节） ①早期红系祖细胞（爆式红早期红系祖细胞在体外形成集落，依赖于爆式促进活性（BPA）系集落形成单位（BFU-E）） 的刺激作用。白细胞介素-3（IL-3）和粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）具有BPA的效应 ②晚期红系祖细胞（红系集落形成单位（CFU-E）） 晚期红系祖细胞对BPA不敏感，主要受促红细胞生成素（EPO）的调节 （2008-4A）调节红细胞生成的特异性体液因子是（D） A．CSF B．GH C．IGF D．EPO
（2005-4A）下列选项中，能有效刺激促红细胞生成素血浆含量增加的是（A） A．缺O2 B．CO2潴留
②肝 正常人体内有5％～10％的EPO是由肾外组织（如肝）产生 缺氧可迅速引起EPO基因表达增加，从而使EPO的合成和分泌增多 刺激因素组织缺氧 促进EPO分泌的生理性刺激因素 ①肾组织缺氧 任何引起肾氧供不足的因素，如贫血、缺氧或肾血流减少，均可促进EPO的合成与分泌，使血浆EPO含量增加 正常人从平原进入高原低氧环境后，由于肾产生EPO增多，可使外周血液的红细胞数量和血红蛋白含量增高 ②肾外组织缺O2 肾外组织缺O2亦可促进肾分泌EPO，这可能是由于肾外组织产生去甲肾上腺素、肾上腺素和若干种前列腺素，后者再刺激肾产生EPO C．雌激素 D．肾脏疾病
E．再生障碍性贫血 3. 红细胞的破坏A
概念 血管外破坏（90%） 血管内破坏（10%） 衰老红细胞的变形能力减退，脆性增高，难衰老红细胞在血管中受机械冲击而破以通过微小的孔隙，容易滞留于脾和骨髓中损称为血管内破坏 而被巨噬细胞所吞噬，称为血管外破坏 巨噬细胞吞噬红细胞后，将血红蛋白消化，释出铁、氨基酸和胆红素，其中铁和氨基酸可被重新利用，而胆红素则由肝排入胆汁，最后排出体外 —— 血管内破坏所释放的血红蛋白立即与血浆中的触珠蛋白结合，进而被肝摄取。血红蛋白的血红素经代谢释出铁，生成胆红素而经胆汁排出 当血管内的红细胞大量破坏，血浆中血红蛋白浓度过高而超出触珠蛋白的结合能力时，未能与触珠蛋白结合的血红蛋白将经肾排出，出现血红蛋白尿 机制 临床联系 注：A——正常人红细胞的平均寿命为120天。每天约有0.8％的衰老红细胞被破坏
（四）生理性止血，血液凝固与体内抗凝系统、纤维蛋白的溶解。 1．生理性止血 生理性止血概念 意义 正常情况下，小血管受损后引起的出血，在几分钟内就会自行停止，这种现象称为生理性止血 生理性止血是机体重要的保护机制之一 ①当血管受损，一方面要求迅速形成止血栓以避免血液的流失 ②另一方面要使止血反应限制在损伤局部，保持全身血管内血液的流体状态 生理性止血是多种因子和机制相互作用，维持精确平衡的结果 2．生理性止血的基本过程 （1）血管收缩 生理性止血首先表现为受损血管局部和附近的小血管收缩，使局部血流减少。若血管破损不大，可使血管破口封闭，从而制止出血 原因 ①损伤性刺激反射性使血管收缩 ②血管壁的损伤引起局部血管肌源性收缩 ③黏附于损伤处的血小板释放5-HT、TXA2等缩血管物质，引起血管收缩 （2）血小板止血栓的形成 血管损伤后，由于内皮下胶原的暴露，1～2s内即有少量的血小板黏附于内皮下的胶原上，这是形成止血栓的第一步 出血时间概念 正常值 意义 临床上常用小针刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后测定出血延续的时间，这段时间称为出血时间 正常人不超过9min（模板法） 出血时间的长短可反映生理性止血功能的状态 ①生理性止血功能减退时，可有出血倾向 ②生理性止血功能过度激活，则可导致血栓形成 通过血小板的黏附，可“识别”损伤部位，使止血栓能正确定位。局部受损红细胞释放的ADP和局部凝血过程中生成的凝血酶均可使血小板活化而释放内源性ADP和TXA2，进而促使血小板发生不可逆聚集，使血流中的血小板不断地聚集、黏着在已黏附固定于内皮下胶原的血小板上，形成血小板止血栓，从而将伤口堵塞，达到初步的止血作用。此外，受损血管内皮的PGI2生成减少，也有利于血小板的聚集 （3）血液凝固 血管受损也可启动凝血系统，在局部迅速发生血液凝固，使血浆中可溶性的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，并交织成网，以加固止血栓，称二期止血。最后，局部纤维组织增生，并长入血凝块，达到永久性止血 注：
生理性止血的三个过程相继发生并相互重叠，彼此使生理性止血能及时而快速地进行） ①只有在血管收缩使血流减慢时，血小板黏附才易于实现；血小板激活后释放的5-HT、TXA2又可促进血管收缩 面结合有多种凝血因子，血小板还可释放纤维蛋白原等凝血因子，从而大大加速凝血过程；而血液凝固过程中产生的凝血酶又可加强血小板的活化 ③血凝块中血小板的收缩，可引起血块回缩，挤出其中的血清，而使血凝块变得更为坚实，牢固封住血管的破口 由于血小板与生理性止血过程的三个环节均有密切关系，因此，血小板在生理性止血过程中居于中心地位。当血小板减少或功能降低时，出血时间就会延长 密切相关（彼此相互促进，②活化的血小板可为血液凝固过程中凝血因子的激活提供磷脂表面，血小板表3．血液凝固
（1）凝血因子
凝血因子A 1）I 2）Ⅱ 3）Ⅲ 4）Ⅳ 5）Ⅴ 6）Ⅶ 7）Ⅷ 8）Ⅸ 9）Ⅹ 10）Ⅺ 11）Ⅻ 12）ⅩⅢ 13）- （14）- 同义名 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 前加速素易变因子 前转变素稳定因子 抗血友病因子 血浆凝血活酶 Stuart-Prower因子 血浆凝血活酶前质 接触因子 或Hageman因子 纤维蛋白稳定因子 高分子量激肽原 前激肽释放酶 丝氨酸蛋白酶 辅因子 肝细胞和血小板 肝细胞 肝细胞 - 丝氨酸蛋白酶 - - - 丝氨酸蛋白酶 - 丝氨酸蛋白酶 丝氨酸蛋白酶 丝氨酸蛋白酶 丝氨酸蛋白酶 成分、功能、特点及合成部位B - - 辅因子 - 辅因子 - 辅因子 - - - - - 依赖维生素K - - - 依赖维生素K - 依赖维生素K 依赖维生素K - - 肝细胞 肝细胞 内皮细胞和其他细胞 - 内皮细胞和血小板 肝细胞 肝细胞 肝细胞 肝细胞 肝细胞 肝细胞 注：A——血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子
B——当肝脏病变时，可出现凝血功能障碍
（2010-5A）肝硬化患者易发生凝血障碍和出血现象，其主要原因是（A） A．凝血因子合成减少 B．血小板生成减少 C．维生素K缺乏 D．抗凝血酶灭活延缓
（2009-5A）凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成依赖于（D） A．维生素A B．维生素C C．维生素D D．维生素K
（2）血液凝固及凝血的过程 血液凝固 是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程 其实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程（血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成的凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程） 纤维蛋白交织成网，把血细胞和血液的其他成分网罗在内，从而形成血凝块 凝血的过程（血液凝固是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与） 1）凝血酶原酶复合物（也称凝血酶原激活复合物）的形成 ①通过内源性凝血途径生成 ②通过外源性凝血途径生成 2）凝血酶原的激活 凝血酶原在凝血酶原酶复合物的作用下激活成为凝血酶 3）纤维蛋白的生成 凝血酶主要作用是使纤维蛋白原（四聚体）从N端脱下四段小肽，即两个A肽和两个B肽，转变为纤维蛋白单体 凝血酶激活ⅩⅢ，生成FⅩⅢa。FⅩⅢ在Ca2+的作用下使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶于水的交联纤维蛋白多聚体凝块 凝血酶原酶复合物 凝血酶 － 凝血酶原 纤维蛋白原 抗凝血酶 纤维蛋白 4．体内抗凝系统 体内生理性抗凝物质（1）丝氨酸蛋白酶抑制物A 抗凝血酶（最重要的抑制物，肝素辅因子Ⅱ C1抑制物 α1抗胰蛋白酶 α2-抗纤溶酶 α2-巨球蛋白等 抑制激活的维生素K依赖性凝血因子负责灭活60％～70％的凝血酶） （FⅦa除外） 注：A——抗凝血酶
（2）蛋白质C系统B （4）肝素 蛋白质C（PC） 凝血酶调节蛋白 蛋白质S 蛋白质C的抑制物 抑制激活激活的辅因子FVa和FⅧa（在凝血过程中，FⅧa和FVa是FⅩ和凝血酶原激活的限速因子） （3）组织因子途径抑制物（TFPI） 抑制外源性凝血途径（外源性凝血途径的特异性抑制物。体内主要的生理性抗凝物质） 肝素主要通过增强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用 产生细胞 作用机制 作用特点 由肝和血管内皮细胞产生 能与内源性途径产生的蛋白酶如凝血酶和凝血因子FⅨa、FXa、FⅪa、FⅫa等分子活性中心的丝氨酸残基结合而抑制其活性 在缺乏肝素的情况下，抗凝血酶的直接抗凝作用慢而弱 抗凝血酶与肝素结合后，其抗凝作用可增强2 000倍 在正常情况下，循环血浆中几乎无肝素存在，抗凝血酶主要通过与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合而增强血管内皮的抗凝功能 B——蛋白质C系统 蛋白质C 合成 形式 作用机制 由肝合成，其合成需要维生素K的参与 蛋白质C以酶原的形式存在于血浆中 当凝血酶离开损伤部位而与正常血管内皮细胞上的凝血酶调节蛋白结合后，可激活蛋白质C，后者可水解灭活FⅧa和FVa，抑制FX和凝血酶原的激活，从而有助于避免凝血过程向周围正常血管部位扩展 活化的蛋白质C还有促进纤维蛋白溶解的作用 蛋白质S 作用机制 血浆中的蛋白质S是活化蛋白质C的辅因子，可使对FⅧa和FVa的灭活作用大大增强 C——组织因子途径抑制物 产生细胞 作用机制 主要由血管内皮细胞产生 TFPI虽能与FXa和FⅦa-组织因子复合物结合而抑制其活性，但它只有结合FXa后才能结合FⅦa-组织因子复合物。因此，TFPI并不阻断组织因子对外源性凝血途径的启动，待到生成一定数量的FXa后才负反馈地抑制外源性凝血途径。TFPI可与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合，注射肝素可引起内皮细胞结合的TFPI释放，血浆TFPI水平可升高几倍 主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生 肺、心、肝、肌肉等组织中含量丰富，生理情况下血浆中几乎不含肝素 作用机制 肝素具有强的抗凝作用，但在缺乏抗凝血酶的条件下，肝素的抗凝作用很弱。因此，肝素主要通过增强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用 肝素还可刺激血管内皮细胞释放TFPI，故肝素在体内的抗凝作用强于体外 附：临床工作中常常需要采取各种措施保持血液不发生凝固或者加速血液凝固 1）外科手术时常用温热盐水纱布等进行压迫止血 这主要是因为纱布是异物，可激活因子Ⅻ和血小板；又因凝血过程为一系列的酶促反应，适当加温可使凝血反应加速。反之，降低温度和增加异物表面的光滑度（如表面涂有硅胶或石蜡的表面）可延缓凝血过程 2）通常用枸橼酸钠、草酸铵和草酸钾作为体外抗凝剂 血液凝固的多个环节中都需要Ca2+的参加，故通常用枸橼酸钠、草酸铵和草酸钾作为体外抗凝剂，它们可与Ca2+结合而除去血浆中的Ca2+，从而起抗凝作用 由于少量枸橼酸钠进入血液循环不致产生毒性，因此常用它作为抗凝剂来处理输血用的血液 3）维生素K拮抗剂（如华法令）在体内也具有抗凝作用 4）肝素在体内、体外均能立即发挥抗凝作用，已广泛应维生素K拮抗剂（如华法令）可抑制FⅡ、FⅦ、FⅨ、FX等维生素K依赖性凝血因子的合成，因而在体内也具有抗凝作用 ①天然肝素是一种分子量不均一（3 000～57 000）的混合物。天然肝素除能与抗凝血酶结合外，还能与血小板结合，不仅可抑制血小板表面凝血酶的形D——肝素 产生细胞