第九节 PICCO血流动力学监测护理
PiCCO监测仪是新一代容量监测仪，也称为脉搏指示连续心排血量技术，所采用方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术，该监测采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。PiCCO监测仪提供以上对临床具有特殊意义重要监测指标，使危重症血流动力学监测的准确性得到进一步提高。是一项微创伤、低危险、简便、精确、连续监测心输出量（CO）技术。主要适应于需要进行心血管功能和循环容量状态监测的患者，如休克、急性呼吸窘迫综合症、急性心功能不全、心脏和腹部大手术、肺动脉高压、脏器移植手术等患者。 一、护理措施 1.插管前护理
1) 观察患者病情变化、监测生命体征。 2) 插管部位严格消毒。 3) 准备用物并检查机器。 2.插管后护理
1) 密切观察患者生命体征，意识变化补液过程中严密观察中心静脉压（CVP）和PICCO的监测结果，根据观察结果指导24h出入量，调整血管活性药物的使用。
26
2) 保证监测的准确性：每次PICCO定标至少3次以上；定标的液体一般为冰盐水15ml；4秒内均匀注入。
3) 保证导管通畅：连接通畅，避免打折、扭曲，妥善固定；导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上；及时冲洗管道，严防空气进入，使动脉栓塞。
4) 抗凝治疗患者应观察局部切口或穿刺部位有无出血、渗血及血肿。 5) 防止感染：严格无菌操作；观察穿刺处有无红肿、渗血，遵医嘱予应用抗生素；一般PICCO导管留置时间可达10天，如患者发生高热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细菌学培养。 6) 并发症护理：密切观察患者术后足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况；测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以免尽早发现下肢有无缺血情况；一旦发现异常，立即采取保温，被动活动肢体等措施。
7) 拔管护理：患者病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管，动脉导管拔除后按压30分钟加压包扎，予1.0kg～1.5kg砂袋压迫6h～8h,同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。
8) 基础护理：做好生活护理，保证患者皮肤及床单位的清洁；股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用；翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，翻身不宜超过40°；予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。 二、主要护理问题
27
1.躯体移动障碍：与插管制动有关。 2.有受伤的危险：与穿刺有关。
28
2011年6月修订
第十节 ECMO体外膜肺氧合支持疗法护理
体外膜肺氧合（ECMO）技术是一种持续体外生命支持疗法，是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，ECMO可对需要外来辅助的呼吸和(或)循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持。其核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间 ECMO的治疗适应症：
1. 心脏术后因心肌顿抑导致心力衰竭，不能脱离体外循环。 2．心脏术后出现肺水肿或合并可逆性的肺高压。 3．心肌炎、冠状动脉痉挛等所致急性心力衰竭。 4．心脏移植或心室机械辅助装置置入前的辅助治疗。 5．心、肺移植术后心、肺功能不全或肺高压危象。 6．各种原因引起的严重急性肺损伤。
7．药物或呼吸机治疗无效的新生儿顽固性肺动脉高压。 8．应用于某些气管手术和神经外科等手术。 ECMO的应用指征：
ECMO的循环支持指征：心脏排血指数＜2.0L/（m2·min）已达3h以上；代谢性酸中毒，BE＜-5mmol已达3h以上；平均动脉压过低，新生儿＜40mmHg，婴幼儿＜50mmHg，儿童和成人＜60mmHg；尿量<0.5ml/（kg·h）；手术畸形矫正满意，使用大剂量血管活性药物效果不佳，难以脱离体外循环支持。
29
ECMO的呼吸支持指征：肺氧合功能障碍，PaO2＜50mmHg或DA-aO2＞620mmHg；急性肺损伤患者，PaO2＜40mmHg，pH＜7.3已达2h；机械通气3h后，PaO2＜55mmHg（FiO21.0），pH＜7.3；机械通气期间出现严重气道损伤。 1.插管前护理 1) 明确适应证。
2) 观察患者病情变化、监测生命体征。 3) 插管部位严格消毒。 4) 准备用物并检查机器。 2.插管后护理
1) 密切观察患者生命体征，意识变化，ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱、电解质平衡。心、肺功能恢复后逐渐降低流量，直至脱离ECMO。
2) 保证导管通畅：连接通畅，避免打折、扭曲，妥善固定，静脉管路引流不畅时，管道会出现抖动；注意泵、管的维护，离心泵底座有时因发热易出现血栓。当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成，此时可用听诊器听到泵运转声音异常；对负压管道系统进行操作时，必须先停泵。
3) 抗凝治疗：ECMO全程使用肝素抗凝，应观察局部切口或穿刺部位有无出血、渗血及血肿。
4) 维持患者处于镇静、镇痛状态，减少对患者的精神刺激。
30