5 ※治疗原则 休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿、密切检测母胎情况，适时终止妊娠 6 ※硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。 用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐 ②预防重度子痫前期发展成为子痫； ③子痫前期临产前用药预防抽搐。
注意事项：血清镁离子有效治疗浓度1.8~3.0mmol/L,超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在； ②呼吸≥16次/分钟； ③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙 7降 压
※目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指证：SP≥160mmHg和(或)DP≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗, SP≥140mmHg和(或)DP≥90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；
妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。
目标血压：①无并发脏器功能损伤， SP控制在130～155 mmHg ，DP应控制在80～105mmHg
②并发脏器功能损伤，则SP应控制在130～139 mmHg ，DP应控制在80～89mmHg；
※降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。 （拉贝洛尔，硝苯地平） 8 利 尿 有指征者利尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。一般应用快速利尿剂。
※指证:全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。
二 妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常
1临床表现 妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征
孕妇体重>90㎏；本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者
2 *糖尿病合并妊娠的诊断
（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。
（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，
达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。
1）空腹血糖（Fasting plasma glucose， FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。 2）糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。
3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。 3 GDM的诊断:
75g葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断标准
空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 4妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L；餐前30min：3.3—5.3mmol/L；餐后2h：4.4-6.7mmol/L；夜间：4.4-6.7 mmol/L尿酮体（－）
第八章.妊娠合并内外科疾病
妊娠合并心脏病:
（重点）妊娠合并心脏病发生心衰的高危时期：妊娠32-34周后、分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心衰发生。 妊娠合并急性阑尾炎
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。妊娠期阑尾炎易发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎。 妊娠合并急性阑尾炎者，流产及早产率较高。
妊娠期阑尾炎的处理，不主张保守治疗，建议及时采用手术治疗。
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1特点
（1）——早期诊断比较困难
消化道症状与早孕反应容易相混淆
腹痛易与其他妊娠期腹痛性疾病相混淆
增大的子宫导致阑尾移位，阑尾炎典型症状不明显，甚至疼痛不在右下腹部位 正常妊娠妇女的血白细胞可升高 阑尾炎体征不典型
（2）——炎症容易扩散
妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强 增大的子宫将腹壁与阑尾分开，局部的防卫能力减弱 增大的子宫妨碍大网膜游走，炎症难被局限 炎症波及子宫可诱发子宫收缩，促使炎症扩散 早期诊断困难，容易延误诊疗时机
2临床表现及诊断
（1）妊娠早期：与非妊娠期基本相同
常有转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热，右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等。 （2）妊娠中、晚期：临床表现常不典型
1）.常无明显的转移性右下腹痛。
2).阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹，但压痛点位置常偏高。
3).压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。
4).妊娠期白细胞计数＞15×109/L时有助于阑尾炎诊断。
3鉴别诊断
（1）妊娠早期 卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、输卵管妊娠
（2）妊娠中、晚期 1).卵巢囊肿蒂扭转、肾盂积水、急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎
2).先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性
（3）产褥期 产褥感染 4 治疗原则
1）一般不主张保守治疗。
2）一旦确诊，应在积极抗感染治疗的同时，立即手术治疗。
3）高度怀疑急性阑尾炎，若一时难以确诊，尤其是病情继续进展者，应放宽剖腹探查指征，及时果断采取手术治疗，以免贻误病情。
第十章胎儿窘迫
*重点掌握胎儿窘迫的概念，病因，临床表现及诊断 *熟悉胎儿窘迫的处理
1.胎儿窘迫（Fetal Distress，FD）: 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状. 2.病因（重点）
1.胎儿急性缺氧常见原因 （1）胎盘异常 （2）脐带异常 （3）各种原因导致的母体休克
（4）缩宫素使用不当 （5）孕妇用麻醉药或镇静剂过量
2.胎儿慢性缺氧常见原因 （1）母体合并内科疾病导致血液含氧不足
（2）子宫胎盘血管异常使绒毛间血供不足 （3）胎儿运输及利用氧能力下降 3急性胎儿窘迫的临床表现及诊断
主要临床表现：产时胎心率异常：基线加快、晚减及变异减速；羊水粪染；胎动减少或消失；酸中毒 4.慢性胎儿窘迫的临床表现及诊断
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? 胎动减少或消失：胎动﹤10次/l2小时为胎动减少 。胎动消失24小时后胎心消失。 ? 产前胎心监护异常；胎儿生物物理评分低；脐动脉多普勒超声血流异常 5.急性胎儿窘迫的处理
? 原则：采取果断措施，改善胎儿缺氧状态
? 一般处理：左侧卧位，吸氧等；病因治疗；尽快终止妊娠 6.急性胎儿窘迫的处理：终止妊娠指证
? 宫口未开全或估计短期内无法阴道分娩,应立即剖腹产， 指征有：
-胎心基线变异消失伴胎心基线<110bpm,或伴频繁晚减或伴频繁重度变异减； -正弦波
-胎儿头皮血PH<7.20
? 宫口开全 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者；应尽快经阴道助娩 ? 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 7.慢性胎儿窘迫的处理
? 原则：应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理
? 一般处理：全面评估，左侧卧位，定时吸氧 ，积极治疗相应疾病，加强胎儿监护。 ? 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄，同时促胎肺成熟 ，再终止妊娠。 ? 终止妊娠
8.慢性胎儿窘迫的处理：
终止妊娠指证：妊娠近足月或胎儿已成熟；胎动减少；胎盘功能进行性减退；胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常；OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速；胎儿生物物理评分<4分者
十一章 胎盘与胎膜异常
一、前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称
为前置胎盘
1前置胎盘分为3类：
·完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 ·部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口
·边缘性前置胎盘，胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。
根据疾病的凶险程度，又可分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%，此种情况称为“凶险性前置胎盘”。 2临床表现
症状：典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。
【血窦破裂出血】宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附
着处分离，血窦破裂出血。
【警戒性出血】完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。 体征：大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。 3诊断
1）病史 妊娠晚期无痛性阴道流血，且既往有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，孕妇不良生活习惯，
辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等病史
2）辅助检查 B型超声检查 磁共振（MRI） 3）产后检查胎盘和胎膜
对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘；若前置部
位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则为前置胎盘。 二、胎膜早剥
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥
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1按病理分为三种类型： 显性剥离或外出血 ； 隐性剥离或内出血； 混合型出血 2诊断与鉴别诊断
依据病史、症状、体征，结合实验室检查结果作出临床诊断并不困难。怀疑有胎盘早剥时，应当在腹部体表画出子宫底高度，以便观察。
Ⅰ度临床表现不典型，依据B型超声检查确诊，并与前置胎盘相鉴别。
Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。 3治疗
（1）纠正休克 建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。
（2）及时终止妊娠Ⅰ度患者，可阴道分娩；Ⅱ度、Ⅲ度一般采用剖宫产。 （3）并发症的处理 ：产后出血—给以子宫收缩药；凝血功能障碍—肝素
肾衰竭—及时补充血容量，出现尿毒症时，进行血液透析 三、胎膜早破 胎膜早破（PROM）：临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破
未足月胎膜早破(PPROM)是指发生在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前破裂。
第十三章 产前检查与孕期保健
围产期:围产期是指从妊娠满28周，即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm，至产后1周。 第一节 产前检查 重点提示
1.各妊娠期孕妇与胎儿的变化不同，产前检查的次数与内容也不同。 2.预产期按末次月经第一日推算。
3.四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法。 4.坐骨结节间径和骶耻外径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线。 (一)产前检查（antenatal care）
监测胎儿发育和宫内生长环境；监护孕妇各系统变化；促进健康教育与咨询；提高妊娠质量 减少出生缺陷
（二）产前检查的时间与次数
从确诊早孕时开始；核对孕周或胎龄；首次检查时间应在6~8周为宜；妊娠20~36周期间：每4周检查1次；妊娠37周后：每周检查1次，共行产前检查9~11次；高危孕妇酌情增加产前检查次数 推算预产期：EDC（月）=LMP（月）-3（或+9） EDC（日）=LMP（日）+7 实际分娩日期与推算的预产期可能相差1~2周
健康教育：妊娠后阴道出血的认识和预防；营养和生活方式的指导；补充叶酸0.4~0.8 mg/d至妊娠3个月；避免接触有毒有害物质；慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物 改变不良的生活习惯及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力 保持心理健康，解除精神压力，预防妊娠期及产后心理问题的发生
腹部检查：视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等；触：宫高、腹围、四步触诊法 听：胎心
四步触诊法见书145页:(很重要，易考简答） 骨盆测量
骨盆外测量 骨盆内测量
髂棘间径 对角径 髂嵴间径 坐骨棘间径 骶耻外径 坐骨切迹宽度 坐骨结节间径（出口横径） 出口后矢状径 耻骨弓角度
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髂棘间径(IS)：孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离，正常值为23~26cm
髂嵴间径 (IC)：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25~28cm 骶耻外径(EC)：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~2Ocm 坐骨结节间径（出口横径：两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm 出口后矢状径 ：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8~9cm
耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度
对角径:为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5~13cm，此值减去1.5~2m为骨盆入口前后
径长度，称真结合径，正常值为11cm。
坐骨棘间径:两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm。
坐骨切迹宽度: 坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能
容纳3横指(约5.5~6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄
第二节 胎儿健康状况评估
重点提示
1.胎心电子监护仪可连续观察和记录胎心率的动态变化，了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。
2.无应激试验和缩宫素激惹试验是了解胎儿储备能力的一项指标。
3.无应激试验与超声联合检测胎儿生物物理监测，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。 4.胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状况。 确定是否为高危儿
孕龄＜37周或≥42周;出生体重＜ 2500g;巨大儿（≥4000g）;生后1分钟内Apgar评分≤4分 产时感染;高危孕产妇的胎儿；手术产儿；新生儿的兄姐有新生儿期死亡；双胎或多胎儿 胎儿宫内情况的监护
妊娠早期：B型超声检查 、超声多普勒法
妊娠中期：宫高、腹围、B型超声、胎心率、胎儿染色体 妊娠晚期：宫高、腹围、胎产式、胎方位、胎心率
胎动计数≥6次/2小时为正常；胎儿影像学监测及血流动力学监测； 电子胎儿监测 胎儿电子监护：
胎心率 胎心率基线：无胎动 无宫缩 10min以上的胎心率平均值 心动过缓 心动过速
振幅（波动的高度 6~25bpm）频率≥6次/min 胎心一过性变化：受胎动、宫缩、触诊、声响的影响
加速：15bpm 以上 15s以上（双15）
减速：早期减速 同步 胎头受压 ＜50bpm 变异减速 无关 脐带受压 ＞70bpm
晚期减速 落后 胎盘功能不良 胎儿缺氧 ＜50bpm 胎心率的监测 ①胎心率基线
②一过性胎心率变化
加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续＞15秒，这是胎儿良好的表现。 减速:是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，可分为3种： 早期减速；变异减速；晚期减速
预测胎儿宫内储备能力（详见书151页表13-2和13-3） 胎儿生物物理监测（Manning评分法）（详见书152页表13-4）
胎盘功能测定：胎动； 孕妇尿雌三醇值测定；24小时尿＞15mg为正常
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