（二）放疗：IIB-- IV期，包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。
（三）化疗：适合晚期或复发转移的患者和同期放化疗。
10预后：晚期主要死因：尿毒症，肿瘤压迫输尿管引起；出血，癌灶侵犯大血管；c感染；恶病质 11随访：出院后第1-2年：1次/3-4月；第3~5年：1次/6个月； 第6年以后：1次/年
12宫颈癌合并妊娠：少见。在排除产科因素引起的出血后，做细胞学、阴道镜检查，必要时活检。只有细胞学及活检提示可能是浸润癌时才做宫颈锥切。除IA1期外，延迟治疗应在孕34周前终止妊娠。 分娩方式一般采用古典式剖宫产。
第三十章 子宫肿瘤：
良性：子宫肌瘤 恶性：子宫内膜癌、子宫肉瘤
1.子宫肌瘤:女性生殖器最常见的良性肿瘤 ，多见于30～50岁的妇女(20％—25％)，与体内雌激素的变化有关
2.子宫肌瘤:分类（掌握）
A按部位分类：宫体肌瘤和宫颈肌瘤。 B按肌瘤与肌壁间的关系：
①肌壁 间肌瘤 占 60％～70％
②浆膜下肌瘤 占 20％，可形成带蒂 的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。 ③粘膜下肌瘤 占10％～15％，粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。 3.子宫肌瘤病理(掌握) （1）巨检
实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，切面灰白色，呈漩涡状结构。
外面有假包膜，肌瘤与假包膜间有疏松结缔组织，易剥出。假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。 （2）镜下检查
由梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成。 肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。 极少情况下尚有一些特殊的 组织学类型，如富细胞性、奇异型、核分裂活跃、上皮样平滑肌瘤等，其性质及恶性潜能待定。 4.子宫肌瘤肌瘤变性（掌握）
①玻璃样变：最多见。②囊性变：继发于玻璃样变。③红色变：多见于妊娠期或产褥期。 ④肉瘤变 ⑤钙化
5.子宫肌瘤临床表现（掌握）
症状
1、月经改变：A、经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状 B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变C、月经改变和肌瘤大小不成正比
2、腹块：A、 多位于下腹正中 B、清晨膀胱充盈时易扪及 C、质地坚硬，形态不规则 3、白带增多 4、压迫症状 5、不孕、腹痛、腰酸、下腹坠胀、继发性贫血 体征
A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感
B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤 C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状 物与子宫有细蒂相连 6.子宫肌瘤诊断（掌握）
1、育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史
2、查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤
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3、B型超声检查 是诊断子宫肌瘤的常用方法 4、腹腔镜和宫腔镜检查 7.子宫肌瘤鉴别诊断
妊娠子宫；卵巢肿瘤（腹腔镜可确诊）；子宫腺肌病；子宫恶性肿瘤：子宫肉瘤、子宫内膜癌、宫颈肌瘤；其他：子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等 8.子宫肌瘤治疗（掌握）
治疗原则 A、随访观察：小肌瘤、无症状，3～6月随访一次。
B、药物治疗 :适用于症状轻、近绝经年龄或全身状况不适于手术者。 C、手术治疗 ：有症状或疑有恶变者。方式有：肌瘤切除术、子宫切除术。
药物治疗 1、促性腺激素释放激素类似物：亮丙瑞林、戈舍瑞林.
应用指证（1）缩小肌瘤易于妊娠 （2）术前控制症状
（3）术前应用缩小肿瘤，缩小手术难度（4）对近绝经妇女，提前过度到绝经。
2、其他：如米非司酮
手术治疗 1、肌瘤切除手术 适用于希望保留生育功能的患者。
2、子宫切除手术 适用于不要求保留生育功能或疑有恶变的患者。
其他治疗（1）子宫动脉栓塞手术（2）宫腔镜子宫内膜切除术
9.子宫内膜癌：又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，多数是腺癌。为生殖器常见三大恶性肿瘤之一。平均发病年龄为60岁。 10.子宫内膜癌病理
（一）巨检 分为弥漫型、局限型。
弥漫型：子宫内膜大部分或全部为癌组织 侵犯，并突向宫腔。较少浸润肌层。
局限型 ：癌灶局限于宫 腔，多见于宫底部或宫 角部，呈息肉或小菜花状。易浸润肌层。 （二）镜检
内膜样腺癌：占80％～90％，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状。细胞异形性明显。分I、II、III级。
腺癌伴鳞状上皮分化：分腺角化癌、鳞腺癌、腺癌伴鳞状上皮不典型 增生。 透明细胞癌：恶性程度较高，易早期转移。
浆液性性癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管。无明显肌层浸润时，也可能发生腹膜播散。 11.子宫内膜癌转移途径
直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长，还可浸润子宫肌层至浆膜层，进一步向周围扩散。
淋巴转移：为主要的转移途径。当癌浸润肌层、或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。转移途径与癌的生长部位有关。 血行转移：少见。 12.子宫内膜癌分期
I期：肿瘤局限于宫体 IA 肿瘤浸润深度<1/2肌层；IB 肿瘤浸润深度>=1/2肌层 II期：肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 III期：肿瘤局部和（或）区域扩散
IIIA 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 IIIB 阴道和（或）宫旁受累 IIIC 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移
IV期：肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜和（或）远处转移 13.子宫内膜癌临床表现
症状 早期无明显症状，继续发展会出现以下的症状：
１．阴道流血：主要表现绝经后出血，量一般不多。尚未绝经者表现经量增多、经期 延长或月经紊乱。２.阴道排液：少数患者有排液增多。 ３.下腹疼痛及其他：
体征 早期无明显异常；继续发展，子宫增大，稍软，晚期时，癌组织从宫口脱出，触之易出血。
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如合并宫腔积脓，子宫明显增大、极软。周围有浸润时，子宫固定，可触及结节感。 14.子宫内膜癌诊断
病史：高危因素 临床表现：绝经后出血，月经紊乱 分段诊刮：是确诊的方法
其它辅助检查 细胞学检查、B-超检查、子宫镜检查、MRI、CT、淋巴造影等检查。 15.子宫内膜癌鉴别诊断
更年期功血：月经紊乱，诊刮鉴别
老年性阴道炎：炎症的表现，注意两者并存。
子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉：经量多，经期长，诊刮、B-超、宫腔镜等检查。 原发性输卵管癌：阴道排液、阴道流血、下腹痛。诊刮、下腹有包块、B-超 老年性子宫炎合并宫腔积脓；宫颈管癌；子宫肉瘤 16.子宫内膜癌治疗：（详见书316页）
第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
重点掌握：卵巢肿瘤并发症及处理 1.卵巢肿瘤
? 卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官；分良性、交界性和恶性；卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常
见的三大恶性肿瘤之一；发病逐年上升趋势；缺乏早期诊断的有效方法
? 致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳。III期～IV期卵巢癌5年生存率＜30％ 2.恶性肿瘤的转移途径 主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。
3.转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。 4.临床表现 （一）良性肿瘤
? 生长缓慢，早期无症状；增大后感腹胀不适，可扪及肿块；压迫症状：尿频、便秘等 ? 体征：妇检可及盆腔包块 囊性或实质性 光滑，无粘连，活动好 （二）恶性肿瘤
? 早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水 ? 晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等
? 体征：实质或半实质肿块，不平整，固定；腹水；腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大 5.*并发症及其处理（重点掌握）
（1）*蒂扭转 为妇科急腹症。蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成
? 诱发因素：体位改变 妊娠期 产褥期
? 症状：一侧下腹剧痛，伴恶心 呕吐，严重时休克 ? 体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张
? 处理：急诊手术，肿块切除 钳夹蒂前不可回复扭转 （2）*破裂 分外伤性破裂和自发性破裂
? 症状：与破口大小 囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜 休克 ? 体征：原有肿块消失 压痛，肌紧张，腹水征
? 处理：急诊手术
（3）*感染 少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致
? 症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张，白细胞计数增高 ? 处理：抗感染，手术切除肿瘤
（4）*恶变 原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦 处理：手术 6诊断 结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：
? 盆腔肿块是否来自卵巢；卵巢肿块的性质是否为肿瘤；卵巢肿瘤是良性还是恶性；肿瘤的可能组
织学类型；恶性肿瘤的转移范围。
? 早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一 ? 目前各种诊断方法尚不能达到此目的
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