21.骨盆出口平面狭窄：常与中骨盆平面狭窄相伴行；主要见于男型骨盆，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹＜2横指、耻骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆；以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主
坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和﹥15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出 22. 出口平面狭窄分为3级： 测量径线 坐骨结节间径 坐骨结节间径加后矢状径 正常值 8.0~9.0㎝ >15.0 ㎝ Ⅰ级 临界性狭窄 7.5 ㎝ 15.0 ㎝ Ⅱ级 相对性狭窄 6.0～7.0 ㎝ 12.0～14.0 ㎝ Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤5.5 ㎝ ≤11.0 ㎝ 23. 骨盆入口平面狭窄的临床表现： ①胎头衔接受阻，胎先露及胎方位异常
②临界性狭窄：后不均倾势入盆，潜伏期及活跃期早期延长 ③绝对性狭窄：梗阻性难产 24.出口平面狭窄的临床表现
骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存
若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利， 而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口 25.狭窄骨盆的诊断
①病史：包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史 ②全身检查：注意身高、脊柱及下肢残疾情况
③腹部检查：腹型，评估头盆关系（胎头跨耻征检查） ④评估骨盆大小：产科骨盆测量(pelvimetry)
⑤胎位及产程动态监测：试产过程中发现的胎位异常多与相对性骨盆狭窄有关 26.产科骨盆测量：
检查内容：测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等。 ①对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄 ②骨盆各平面径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆
③坐骨结节间径＜8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，耻骨弓角度＜90°，坐骨切迹宽度＜2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄 27.狭窄骨盆对产妇的影响
①导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘
②严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂 ③胎膜早破及手术助产，增加感染机会 28.狭窄骨盆对胎儿的影响
①发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫 ②产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血 ③产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染 29.狭窄骨盆分娩时的处理
①骨盆入口平面狭窄 相对性狭窄：产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产2～4小时
绝对性骨盆：足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术
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②中骨盆平面狭窄
宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩
若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产
③骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产
④均小骨盆 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产
胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产
⑤畸形骨盆 应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析
凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩
第三节 胎位异常
名词解释：
1、胎位异常（abnormal fetal position）包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以头为先露的难产，又称头位难产
2、高直位：胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为高直位（sincipital presentation）。
3、面先露：胎头以颜面为先露，多于临产后发现。常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为指示点，胎位为颏左（右）前、颏左（右）横、颏左（右）后，以颏左前及颏右后位较多见。
4、臀先露（breech presentation）是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%。臀先露以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎位。 【提要】
1. 持续性枕后（横）位常导致活跃晚期及第二产程延长，高直前位引起活跃期早期延缓或停滞，但均可试产。
2. 持续性颏横位、高直后位及肩先露应行剖宫产术。
3. 臀先露应根据骨盆类型、胎儿大小、臀先露种类等等，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。 一、持续性枕后位、枕横位
【原因】1.骨盆异常 2. 胎头俯屈不良 3. 子宫收缩乏力 4. 其他 【诊断】 1. 临床表现
①临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。
②枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。 ③持续性枕后（横）位常致活跃晚期及第二产程延长。
④若在阴道口已见到胎发，多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降，应想到是持续性枕后位。 2. 腹部检查：
胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。 3. 肛门或阴道检查
①枕后位时盆腔后部空虚。
②胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆侧方，则为枕横位。
③当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。 ④若耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。
4. B型超声检查 根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。 【对母儿影响】
1. 对产程的影响 导致第二产程延缓及胎头下降停滞。
2. 对产妇的影响 胎头长时间压迫软产道，形成生殖道瘘。导致继发性宫缩乏力，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。
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3. 对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。 【处理】 若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。 1. 第一产程
（1）潜伏期： 应保证产妇充分营养与休息。镇静治疗可给予哌替啶或地西泮，促进宫缩，使用缩宫素。 （2）活跃期
①宫口开大3～4cm产程停滞，可行人工破膜，增强宫缩，推动胎头内旋转，产力欠佳，静脉滴注缩宫素。 ②宫口开大>1cm/h，伴胎先露部下降，多能经阴道分娩。
③出现胎儿窘迫征象，宫口开大1cm/h或无进展时，也应剖宫产术。
2. 第二产程：进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。
①当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可徒手将胎头转向前方，自然分娩或阴道助产。 ②转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。 ③胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。 3. 第三产程：
①产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。 ②应做好新生儿复苏抢救准备。
③有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感染。 二、胎头高直位
【包括】①高直前位，又称枕耻位；②高直后位，又称枕骶位。 【病因】 1. 头盆不称 2.腹壁松弛及腹直肌分离 3. 胎膜早破
【诊断】 1. 临床表现 活跃期早期宫口扩张延缓或停滞；高直后位时，易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。
2. 腹部检查 胎头高直前位时，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线。 胎头高直后位时，有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。 3. 阴道检查
4. B型超声检查
高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱；高直后位时在耻骨联合上方探及眼眶反射。 高直前（后）位时胎头双顶径与骨盆入口横径一致。
【处理】高直前位时，应给予阴道试产机会。若试产失败再行剖宫产术结束分娩。高直后位一经确诊，应行剖宫产术。 三、前不均倾位 【诊断】
1. 临床表现：产程延长、产妇出现尿潴留。
2. 腹部检查：临产早期，耻骨联合上方可扪及胎头顶部。随前顶骨入盆胎头折叠于胎肩之后，形成胎头衔接入盆的假象。 3. 阴道检查
前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压常出现水肿，尿道亦因受压而不易插入导尿管。 【处理】临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，尽量避免胎头以前不均倾位衔接。 确诊为前不均倾位，均应尽快行剖宫产术。 四、面先露 （face presentation），多于临产后发现。
【病因】 1. 骨盆狭窄 2. 头盆不称 3. 腹壁松弛 4.脐带过短或脐带绕颈 5.畸形 【诊断】
1. 临床表现：潜伏期延长、活跃期延长或停滞，胎头迟迟不能入盆。 2. 腹部检查 胎体伸直，宫底位置较高
颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，胎心较遥远而弱。
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颏前位时，胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁，使胎儿肢体侧的下腹部胎心听诊更清晰。 3. 肛门及阴道检查
宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。 4. B型超声检查：根据胎头枕部及眼眶位置，可以明确面先露并确定胎位。 【对母儿影响】 1. 对产妇的影响
①颏前位时，使产程延长；容易发生会阴裂伤。
②颏后位时，导致梗阻性难产，造成子宫破裂，危及产妇生命。 2. 对胎儿及新生儿的影响
①胎头受压过久，可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。②胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽及呼吸。 【处理】 面先露均在临产后发生。
①出现产程延长及停滞时，应及时行阴道检查。
②颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能经阴道自然分娩。 ③持续性颏后位、颏横位时，应行剖宫产术结束分娩。 ④出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩。 四、臀先露（breech presentation）
【原因】1. 胎儿在宫腔内活动范围过大2. 胎儿在宫腔内活动范围受限 3.抬头衔接受阻 【分类】 （胎儿双下肢所取的姿势）
1.单臀先露（frank breech presentation）又称腿直臀先露。此类最多见。
2.完全臀先露（complete breech presentation）又称混合臀先露。此类较多见。 3. 不完全臀先露（incomplete breech presentation）此类较少见。 【诊断】 1. 临床表现
妊娠晚期胎动时，孕妇常有季肋部胀痛感。临产后常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致使产程延长。 2. 腹部检查 四步触诊在宫底部触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头。
未衔接，在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。 衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。
3. 阴道检查 宫口扩张2cm以上且胎膜已破时，此时应注意与颜面相鉴别。 4. B型超声检查 能判断臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。 【对母儿影响】
1. 对产妇的影响 胎膜早破、产程延长；继发性宫缩乏力和产后出血；宫颈撕裂甚至延及子宫下段。 2. 对胎儿及新生儿的影响 胎儿窘迫甚至死亡；早产儿及低体重儿增多。脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤导致的斜颈及颅内出血，颅内出血的发病率是头先露的10倍，臀先露导致围产儿的发病率与死亡率均增高。 【处理】 1.妊娠期
①妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。
②妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：
（1）胸膝卧位 成功率70%以上。 （2）激光照射或艾灸至阴穴 2. 分娩期 （1）剖宫产
足月臀先露选择性剖宫产的指征如下：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3 500g、胎儿窘迫、妊娠合并症、高龄初产、B型超声见胎头过度仰伸、有脐带先露或膝先露、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子
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宫等，均应行剖宫产术。 （2）阴道分娩
1）阴道分娩的条件：①孕龄≥36周；②单臀先露；③胎儿体重为2 500～3500g；④无胎头仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥无其它剖宫产指征。 2）阴道分娩的处理： 五、肩先露
【原因】①经产妇所致腹壁松弛。②早产儿，尚未转至头先露时。③前置胎盘。④骨盆狭窄。⑤子宫异常或肿瘤。⑥羊水过多。 【对分娩的影响】
1. 横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段贴合不均匀，常发生胎膜早破及宫颈乏力。 2. 胎膜破裂羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，以致死亡。 3. 临产后，忽略性（嵌顿性）肩先露为对母体最不利的胎位。 病理缩复环（pathologic retraction ring），将发生子宫破裂。 第四节 异常分娩的诊治要点 【提示】
异常分娩为产力、产道及胎儿等任何一种或两种及以上因素发生改变均可发生 单一胎位异常的难产，容易诊断；而头位难产最常见、最难诊断 早识别及时判断，恰当处理，保证分娩顺利和母胎安全 【临床表现及诊断】
母体因素1．产妇全身衰竭 2、子宫收缩异常 3. 胎膜早破 胎儿异常：1.胎头水肿或血肿 2.胎头下降受阻 3. 胎儿窘迫 【产程时间延长】
1. 潜伏期延长（prolonged latent phase）为潜伏期超过16小时。
2. 活跃期延长 （protracted latent phase）为活跃期超过8小时。活跃期宫口扩张初产妇＜1.2cm∕h、经产妇＜1.5cm∕h，提示活跃期延长。
3. 活跃期停滞（protracted active phase）为活跃期宫口扩张停止＞4小时。
4. 第二产程延长（prolonged second stage） 为初产妇第二产程＞2小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准），经产妇第二产程＞1小时。
5. 胎头下降延缓（protracted descent） 在宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降最快。为此阶段下降速度初产妇＜1.0cm∕h、经产妇＜2.0cm∕h。
6. 胎头下降停滞（arrested descent） 为减速期后胎头下降停止＞1小时。 7. 滞产（prolonged labor） 总产程超过24小时。 【处理】 1. 一般处理 2. 产科处理
第十七章 分娩期并发症
一、产后出血
【产后出血】胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。
【病因】1.子宫收缩乏力（全身因素；产科因素；子宫因素；药物因素）
2.胎盘因素（胎盘滞留；胎盘植入；胎盘部分残留）
3.软产道裂伤（产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产；巨大胎儿分娩、急产；软产道组织弹性差
而产力过强）
4.凝血功能障碍（原发性凝血功能异常： 白血病、再障、重症肝炎等；.继发性凝血功能异常：
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