孕妇血清人胎盘生乳素测定：足月妊娠hpl值为4~11mg/l
胎儿成熟度检查：胎龄；BPD＞8.5cm ；胎儿体重g=宫高cm×腹围cm+200；
羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，磷脂酰甘油提示胎儿肺成熟 ；羊水泡沫试验或震荡试验
第三节 孕妇管理
孕妇系统保健的三级管理，及早发现高危孕妇并及时转诊。 建立孕妇系统保健手册制度，提高产科疾病防治与管理质量。 系统的产前检查，筛查出具有高危因素的孕妇，及早评估与诊治。
第四节 孕期营养
重点提示
孕期营养与胎儿生长和智力发育密切相关。适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康。 1.孕期营养
关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素。 其中微量元素有铁、钙、锌、碘、硒 、钾等。
维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）两类。 2.妊娠期监测孕妇体重变化
1).妊娠早期共增长1～2 kg。
2).妊娠中期及晚期，每周增长0.3～0.5 kg（肥胖者每周增长0.3 kg），总增长10～12 kg（肥胖孕妇增长7～9 kg）。
3)凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者应适当调整其能量摄入，使每周体重增量维持在0.5kg左右。
第五节 产科合理用药
重点提示
着床前期用药对胚胎影响不大。
囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜应用C、D、X级药物。
妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。 1.用药原则
能用一种药物，避免联合用药。
能用疗效肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。 能用小剂量药物，避免用大剂量药物。
若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，随后再用药。 2.药物危险性分级
FDA将药物对胎儿的危害性等级分为A、B、C、D、X 5个级别，在妊娠前12周，不宜用C、D、X级药物。
第六节 孕期常见症状及其处理
孕期常见症状：便秘；痔疮；消化系统症状（恶心、呕吐、胃灼热等）；腰背痛；下肢及外阴静脉曲张 孕期常见症状：贫血；下肢肌肉痉挛；下肢浮肿；仰卧位低血压；外阴阴道假丝酵母菌病
十五章
掌握分娩及相关定义 掌握影响分娩的因素 掌握枕先露的分娩机制 掌握分娩的临床观察及处理 分娩：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程称为分娩 1 *决定分娩的因素 产力 产道 胎儿 精神心理因素 1）产力：
（1）子宫收缩力 临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程， 特点为 节律性 不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛
对称性 两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈；极性 宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用 宫腔缩小，宫颈管消失
（2）腹壁肌及膈肌收缩力 第二产程重要辅助力量；第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出
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（3）肛提肌收缩力 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出 ；第三产程协助胎盘娩出 2）产道：
（1）骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括
骨盆入口平面；中骨盆平面；骨盆出口平面；骨盆轴与骨盆倾斜度
（2）软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道
子宫下段形成 非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm 宫颈的变化
·宫颈管消失 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张
经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行
·宫口扩张 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指，宫口开全时达10cm
骨盆底、阴道和会阴的变化
3）胎儿：胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨
胎头径线：双顶径；枕额径；枕下前囟径；枕颏径 枕先露分娩机制
衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出
必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。 2 *第一产程临床表现及处理 1）临床表现
·规律宫缩 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” ·宫口扩张 临产后规律宫缩的结果
·胎头下降程度 决定能否经阴道分娩的重要观察项目
·胎膜破裂 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时
可采用产程图观察产程
2）子宫收缩
·产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度 ·胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护、内监护 ·胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器、胎儿监护仪 3）宫口扩张及胎头下降
·宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏和活跃期）
潜伏期 出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 活跃期 宫口扩张3～10cm。需4小时，最大时限为8小时
活跃期又分为3期：加速期 宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟
最大加速期 宫口扩张4cm至9cm，约需2小时 减速期 宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟
·胎头下降曲线-以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度 ·胎膜破裂 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 ·精神安慰
·血压 产程中每隔4～6小时测量1次
·饮食与活动 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分 ·排尿与排便 鼓励每2～4小时排尿1次 ·肛门检查
·阴道检查 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆
不称经试产4小时产程进展缓慢者
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3 *第二产程的临床经过及处理
? 未破膜者人工破膜；产妇有排便感，不自主地向下屏气；胎头拨露；胎头着冠；胎头、胎肩和胎
体相继娩出
产程：密切监测胎心
? 每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 ? 指导产妇屏气
? 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 ? 接产准备
? 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准
接产
? 会阴撕裂诱因 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快
? 接产要领 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴
道口 ? 接产步骤 ? 会阴切开
脐带绕颈：若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带 4*第三产程临床表现
1）胎盘剥离征象
宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；阴道口外露的脐带自行延长；阴道少量流血；
接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 2） 根据剥离开始部位及排出方式， 胎盘娩出分两种 胎儿面娩出式 母体面娩出式 5产程观察和处理
1）清理呼吸道 2）处理脐带
3）新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义
1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标
临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好
4）协助胎盘娩出5）检查胎盘胎膜6） 检查软产道7）预防产后出血 新生儿阿普加评分
出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分 。8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（青紫窒息）；0～3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。
第十六章 异常分娩
1.产力异常：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。
2.产力异常的分类：详见书187页图16--1
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3.子宫收缩乏力的病因
①头盆不称或胎位异常 ②子宫局部因素 ③精神因素 ④内分泌失调 ⑤药物影响
4.协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断：①子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱， ＜ 180 Montevideo单位 ，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟 ②协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力 ③对胎儿影响不大 5.不协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断：
①宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱
②宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张，无效宫缩，多属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别
③宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高 6.对产妇的影响：
①疲乏无力、肠胀气，重者可出现脱水及电解质紊乱
②胎先露部压迫产道时间过长可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘 ③产后出血、产褥感染病率增加 7.对胎儿的影响：
①胎儿窘迫 ②新生儿窒息 ③新生儿产伤、颅内出血 ④吸入性肺炎 8.Bishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率（详见书189页表16--1）
9.协调性子宫收缩乏力的处理：首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩。
①第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便
对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，哌替啶100mg肌内注射加强宫缩 经积极处理，试产2~4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术 ②第二产程： 头盆相称，出现宫缩乏力，可静滴缩宫素加强宫缩
胎儿窘迫，应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产， 否则剖宫产分娩 ③第三产程：胎肩娩出后，缩宫素静脉注射，预防产后出血 10.加强子宫收缩方法：
①人工破膜 指征：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者 注意事项：
（1）破膜前须检查有无脐带先露 （2）破膜应在宫缩间歇期进行
（3）破膜后术者手指应停留在阴道内，1～2次宫缩待胎头入盆后， 术者再将手指取出，以免脐带脱垂 （4）同时观察羊水量、性状和胎心变化
②缩宫素静脉滴注 ： 指征：协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者 原则：以最小浓度获得最佳宫缩
开始剂量：缩宫素2.5U加于5%葡萄糖注射液500ml内，从4～5滴/min即1～2mU/min开始
增加剂量：根据宫缩强弱调整，调整间隔为15~30分钟，每次增加1 ～ 2mU/min为宜，最大给药剂量
通常不超过20mU/min（60滴/min），维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒
11.不协调性子宫收缩乏力的处理
重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性； 强镇静剂；哌替啶100mg肌注；
伴胎儿窘迫征象及头盆不称者则禁用强镇静剂，尽早行剖宫产； 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素
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12.协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断
①子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩≥5次），宫腔压力≥60mmHg
② 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急产(precipitous labor) ③产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂
13.病理缩复环(pathologic retraction ring)：当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环。 14.协调性子宫收缩过强对产妇的影响
①容易发生宫颈、阴道以及会阴撕裂伤子宫破裂 ②增加羊水栓塞的风险
③接产时来不及消毒可致产褥感染 ④易发生胎盘滞留或产后出血 15.协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响
①易发生胎儿窘迫、新生儿窒息 ②新生儿颅内出血 ③新生儿感染、骨折、外伤 16.协调性子宫收缩过强的处理
①应以预防为主，有急产史的孕妇，应提前住院待产②临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理 ③提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备 ④产后仔细检查宫颈、阴道、外阴 ⑤未消毒的接产，应给予抗生素预防感染 17.不协调性子宫收缩过强：
①强直性子宫收缩：特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇 常见于缩宫药物使用不当时
临床表现及诊断：产妇持续性腹痛，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象
处理：宫缩抑制剂，如硫酸镁或肾上腺素。若合并产道梗阻，应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术
②子宫痉挛性狭窄环：特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松 精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫药物或粗暴地进行阴道内操作所致
处理：及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物给予镇静剂或宫缩抑制剂，若子宫痉挛性狭窄环不能缓解或伴有胎儿窘迫征象，应立即行剖宫产术。 18.骨产道异常又称狭窄骨盆分为：
a骨盆入口平面狭窄b中骨盆平面狭窄c骨盆出口平面狭窄
d均小骨盆，骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，且骨盆形态正常 e畸形骨盆
19.骨盆入口平面狭窄:常见于扁平型骨盆；以骨盆入口平面前后径狭窄为主 测量径线 对角径 骨盆入口前后径 正常值 12.5～13.0 ㎝ 11.0 ㎝ Ⅰ级 临界性狭窄 11.5㎝ 10.0㎝ Ⅱ级 相对性狭窄 10.0～11.0㎝ 8.5～9.5㎝ Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤9.5㎝ ≤8.0㎝
20.中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见；主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆；以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主 中骨盆平面狭窄分为3级： 测量径线 坐骨棘间径 坐骨棘间径加中骨盆后矢状径 Ⅰ级 临界性狭窄 10.0㎝ 13.5㎝ Ⅱ级 相对性狭窄 8.5～9.5㎝ 12.0～13.0㎝ Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤8.0㎝ ≤11.5㎝
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