周四记录 记录人： 缺席人员姓名 年 月 日 周五记录 记录人： 缺席人员姓名 年 月 日 加班日记录 记录人： 缺席人员姓名 年 月 日 周安全活动讲评内容： 记录人： 缺席人员姓名 年 月 日
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安全环保物资采购验收资料附件
用品名称：
粘 贴 处 注：采购资料附件——购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料
（每页只能用于一种安全用品的粘贴）
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活动房验收检查表
单位名称 层数及高度 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 验收人： 项目技术负责人: 监理负责人: 日期： 年 月 日 整改措施： 措施制定人： 负责人： 日期： 年 月 日 复查意见： 验证人： 日期： 年 月 日 检查项目 方案 产品合格证 搭设单位 屋架 屋面 墙板 楼板 楼面桁架 立杆 楼梯桁架 栏杆 工程名称 幢数及间数 检 查 要 求 有无搭设方案及计算书，是否按方案要求搭设 生产单位有无生产许可证、经营手册及相关资质，有无产品合格证 搭设单位有无相关资质。 屋架角铁焊接牢固，不脱焊、无锈蚀 屋面瓦片无破损、裂缝，无漏水 内外墙板无破损，外墙勾缝密实，无渗水 楼板无裂缝，无破损 楼板桁架焊接牢固，无脱焊、无锈蚀 立柱固定牢固，无锈蚀 楼梯桁架焊接牢固，踏步不缺档，不脱焊 阳台栏杆不低于1.2米，楼梯栏杆等应焊接牢固、无脱焊、锈蚀 检 查 结 果 门窗、玻璃 门窗无锈蚀，玻璃完整无缺，无破损 检查验收意见及结论：
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提供给分包单位的安全物资、工具、设施设备验收记录
工程名称 提供单位 提供安全物资或其他名称 提供单位意见： 分包接受单位验收意见： 总包单位 分包接受单位 提供单位安全员 提供单位负责人 提供日期 总包单位意见： 年 月 日 分包接受单位安全员 分包接受单位负责人 分包接受日期 年 月 日 负责人： 日期： 年 月 日 注： 1.凡施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在施工中使用，或由乙单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的设备，必须办理交接验收记录。 2.提供分包单位的工具、设施或设备，防护的标准必须符合规定要求。接受单位在验收其合格后，施工中必须保持经常性的完好。 29
分包方安全业绩评定表
单位名称 分包方名称 分包内容 进场日期 评定内容： 1.组织机构 2.安全管理人员 3.人员安全培训情况 4.人员安全操作素质状况 5.事故情况 6.遵章守纪情况 健全( ) 基本健全( ) 持证上岗( )人数 无证( )人数 全部经培训上岗( ) 大部分经培训上岗( ) 强( ) 一般( ) 弱( ) 重大伤亡事故( )起／数 一般事故( )起／数 良好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 年 月 日 工程名称 负责人 分包形式 退场日期 年 月 日 评定部门(岗位) 项目经理部 安全 施工 综合 评定结果： 评定意见 评定人／日期 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 项目经理： 年 月 日
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