第一节、 食管疾患的CT诊断
一、CT应用解剖
1.食管分段:
①.颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。 ②.胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。
③.胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2。
④.胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将腹段包括在胸下段内。 2.食管的毗邻关系
①.颈段食管前面紧贴气管膜部；后方为椎前筋膜、颈长肌和脊柱；在两侧上部甲状腺侧叶、甲状旁腺，下部与颈动脉鞘邻近，且与胸导管毗邻；喉返神经行于食管与气管之间。
②.胸上段食管偏居气管左后方，其左前方部分与左喉返神经和左颈总动脉毗邻；在两侧，左纵隔胸膜与食管右侧壁邻近，左锁骨下动脉和胸导管由后下方斜向前上方，毗邻于食管的左侧壁。 ③.胸中段食管前方自上而下有主动脉弓、气管叉、气管叉淋巴结和左主支气管、心包后部；后方有胸导管、奇静脉；左则有胸主动脉走行；右侧在肺门后方与右纵隔及右迷走神经邻近。
④.食管下段主要位于食管三角内，此三角前为心包，后为主动脉，下为膈，该段食管的右后方有奇静脉和胸导管走行，左侧被左纵隔胸膜覆盖。
3.组织学分类:食管壁由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。CT上显示正常食管壁厚度上限为5mm。 ①.食管黏膜上皮绝大部分为复层鳞状上皮，仅在食管胃贲门交界区突然转变为单层柱状上皮。 ②.食管的肌层上1/4段为骨骼肌，向下则骨骼肌与平滑肌相交织，食管下段为平滑肌。
③.除腹段食管有浆膜覆盖外，颈胸段食管外膜均由疏松结缔组织形成，并与周围的蜂窝组织相连续。
4.淋巴结引流:
①.食管起始段的淋巴管引流至咽后淋巴结。
②.食管上段的淋巴管沿食管两侧上行至沿喉返神经排列的气管旁淋巴结、颈深下淋巴结。 ③.食管中段的淋巴管注入气管叉淋巴结、左右支气管上淋巴结和位于食管和胸主动脉间的纵隔后淋巴结。
④.食管下段淋巴管大部分向下至胃左淋巴结和腹腔淋巴结。
二、食管癌
1.概述:病理学上绝大多数是鳞状细胞癌；腺癌仅占少数，主要发生在食管一胃连接部。 2.食管癌的CT诊断应包括：
①.肿块位置、长度、直径大小； ②.气管支气管的受侵情况； ③.肿块与大血管的关系； ④.心包有无受累； ⑤.有无胃受累；
⑥.是否有胸膜及膈脚浸润；
⑦.纵隔、胃左、腹腔淋巴结有无肿大；
⑧.有无远隔转移，特别是肝和肾上腺的转移。 3.CT表现 ①.管壁增厚
A.当食管壁厚度超过5mm时应视为异常。
B.食管癌引起管壁增厚早期主要表现为偏心性的不对称管壁增厚，进一步可发展为全周性的增厚。 C.一般长度大于2cm，头侧的分界为膨胀的气液面，尾侧的病变范围有时不易确定。
D.值得注意的是，单纯的食管壁增厚也可见于食管静脉曲张、炎症和瘢痕、平滑肌瘤等。 ②.气管、支气管侵犯
正常情况下上纵隔内食管紧贴气管和左主支气管后壁，只有当脂肪层消失，而邻近上下层面仍存脂肪层时才可诊断浸润。
A. 食管肿块侵入气管或支气管，或使之移位，管腔可受压变扁，也可表现为气管或支气管壁的增厚。
B. 吸气像气管受压内凸，需要排除（正常颈段食管常突出于气管的后壁，也可由于食管远端阻塞引起的食管扩张所致）。 C. 肿块造成食管气管瘘。
③．大血管受侵
A.食管癌并不常累及主动脉。
B.在正常人中食管、主动脉、脊柱间存在一个脂肪三角，此三角消失预示着主动脉受侵。
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C.肿瘤与主动脉接触的范围小于45表示主动脉无受侵；大于90提示受侵；45~~90之间为可疑。 D.腔静脉的压力较主动脉低，管壁较薄，受侵时常表现为管壁受压变形和管壁的不规则。 ④．心包与纵隔胸膜受侵
A.如果上下层面可见心包有脂肪间晾存在，而病灶层面没有脂肪间隙，则认为有心包受侵。 B.如所有层面均无脂肪间隙则诊断时应慎重。
C.由于食管走行区临近后纵隔胸膜，当纵隔胸膜明显外突和不光滑时提示纵隔胸膜受侵。 ⑤．纵隔淋巴结肿大
A.由于食管有丰富的淋巴管网，且缺少浆膜，因此食管癌转移至局部淋巴结比转移至远隔器官更为常见。
B.淋巴结大小与转移有很大关系。大部分认为食管周围区域、纵隔及其他部位的淋巴结直径超过lOmm，是转移的标志。
C.增大淋巴结出现的部位，对于诊断有一定的意义。
a. 气管分叉部淋巴结显示肿大者，有不少并非由转移所致，既使超过lOmm以上的增大，也仍有约25%病例无转移。
b. 右上纵隔的淋巴结的转移阳性率很高，既使是未增大的淋巴结，也有很高的转移率。 D.淋巴结的形态与有否转移有密切的关系。
a.形态呈扁平、边缘模糊者转移的可能性较小；
b.而卵圆形或球形、边缘清晰锐利者转移的阳性率较高； c.特别是淋巴结的中心部出现坏死者，首先考虑是转移。 ⑥．膈下转移
A.上腹部淋巴结是食管癌经常转移的部位，好发于肝胃韧带。
B.肝胃韧带CT上表现为由胃小弯向肝内侧面的脂肪密度影。肝胃韧带内大于8mm的软组织肿块，常表示为增大的淋巴结。
a.肝胃轫带外的正常结构可由于CT容积效应而显示位于其内，上腹部的胰腺最易被误认为肝胃韧带内增大的淋巴结；
b.其他肝胃韧带内的不正常结构也可被误诊为增大的淋巴结，如累及冠状静脉的静脉曲张、小的分散的脓肿等。
三、食管平滑肌瘤
1.概述:约占食管良性肿瘤的50%,大多起源于食管壁的平滑肌，偶发于黏膜或血管的平滑肌，胸下段较多，其次为中段。 2.病理:
①.肿瘤为实质性肿块，绝大部分在壁内生长并向腔内、腔外突出，食管平滑肌瘤很少为单纯的腔内型或壁外型。
②.多为单发，肿瘤大小不一，直径多为1~~6cm，形态多呈圆形、卵圆形，少数为螺旋形、环形或哑铃形。
③.肿瘤有包膜，表面光滑，可呈结节状或分叶状，食管平滑肌瘤罕见溃疡或出血。 3.临床表现:
①.病程一般较长，症状多不显著，可有胸骨后不适或咽部异物感及吞咽困难等症状。 ②.吞咽困难的裎度取决于肿瘤环绕管腔的程度。
③.高位巨大的肿瘤可迫气管或上腔静脉，引起呼吸困难或上腔静脉综合征。 4.CT表现：CT可显示平滑肌瘤的范围、大小、生长方式以及肿瘤的内部结构。 ①.肿瘤表现为食管壁偏侧性的肿块，造成食管壁的局限性增厚。
②.肿块为软组织密度，其内密度均匀，边缘光滑，境界清楚，偶可见肿瘤内出血及钙化。 ③.增强后肿块可有均匀强化。
④.当肿块形态不规则、密度不均、中心有坏死时，平滑肌肉瘤的可能性较大。
四、食管囊肿
1.概述：因组织学发生不同，可分为食管重复囊肿、食管支气管囊肿、食管胃囊肿和食管包含囊肿。 2.病理：
①.食管重复囊肿占消化管重复囊肿的第二位。囊肿位于壁内，由两层肌层覆盖，含有鳞状上皮或与在胚胎阶段的食管中见到相一致的内衬。
②.食管支气管囊肿相当少见，当囊肿位于食管壁内且含有软骨时，称为食管支气管囊肿。
③.食管胃囊肿须含有一层或多层肌壁，被覆胃黏膜，由于可产生支气管压迫及分泌胃酸，常被早期发现。
④.食管包含囊肿也位于食管壁内，含有呼吸道类型或鳞状类型上皮，无两层肌肉覆盖，不含有软骨。
⑤.约60%的食道囊肿位于食管下段的偏右侧，囊肿位于食管黏膜内不易穿透黏膜，囊内含类黏液。 ⑥.食管囊肿可发生出血，偶有恶变。由于囊肿存在溃疡和穿孔的可能，一般需手术治疗。 3.临床：
①.大部分食管囊肿没有症状，部分可有吞咽困难、胸痛、返流、降发性咳嗽、呼吸困难、哮喘和反复发作的肺炎等症状。
②.这些症状大多是由于囊肿出血或感染使囊肿增大，导致食管的变形或功能不良所引起。 4.CT表现：
①.圆形或类圆形密度较均匀的低密度肿块，位于后纵隔，病变边缘光滑，不向周围侵犯。 ②.注射对比剂后无增强效应。 ③.应该鉴别气管囊肿和食管囊肿。
五、食管静脉曲张
1.解剖:
①.在食管黏膜下层和食管周围各有一组静脉丛，汇集食管的静脉血，通常上段、中段食管的静脉经甲状腺下静脉、奇静脉和半奇静脉引入上腔静脉；下段食管的静脉经胃冠状静脉流入门静脉。 ②.根据病变发展的部位可分为位于食管下段的上行性食管静脉曲张和位于食管上段的下行性食管静脉曲张两种。上行性食管静脉曲张占绝大多数。 2.原因：
①.肝硬化或其他肝内病变引起的门脉高压是最常见的原因。
②.肝前门脉阻塞、肝后静脉阻塞、脾动静脉分流性病变、脾大等也可引起食管静脉曲张。 ③.纵隔及颈部某些疾病如纵隔纤维化、甲状腺肿瘤等压迫或阻塞上腔静脉或甲状腺下静脉可引起下行性食管静脉曲张。 3.病理：
①.当门静脉或脾静脉压力增高时，胃冠状静脉、食管黏膜下和周围静脉丛及胃短静脉等扩张并在食管下端贲门附近出现侧支循环，门静脉的血流经上述静脉及侧支循环逆流入奇静脉或上腔静脉，导致食管下端和胃底部黏膜下层的静脉曲张，逐渐向上发展至中上段。 ②.食管静脉曲张易发生在食管下端膈裂孔上区，因这段食管黏膜下静脉网丰富而组织结构疏松并直接引流门静脉的分支胃冠状静脉；横膈运动于吸气负压吸引作用也是静脉曲张开始在膈裂孔上段的一个原因。裂孔段食管从不发生静脉曲张。
4.食管静脉曲张的主要CT表现： CT检查能进一步明确静脉曲张的范围和程度及对胃底静脉曲张的显示率。CT诊断食管静脉曲张，通常需要进行增强扫描(动态增强)。
①.正常食管静脉注入造影后，食管壁密度明显均匀强化，因此食管壁显著的增强效应而无异常表现并不说明有食管疾病。
②.黏膜下层静脉曲张平扫时表现：
A.食管壁增厚，管腔轮廓不规则，曲张静脉向管腔内突出。
B.增强后管壁明显均匀强化，强化程度与腔静脉或降主动脉相似，但强化高峰出现相对较晚，持续时间较长，呈延迟性强化。
C.曲张的静脉可呈圆形、类圆形或结节样凸向管腔，使管腔呈锯齿状。 D.这些表现可单独出现或伴随食管旁静脉曲张出现。
③.食管旁静脉曲张可因曲张的程度、多少及分布而多变。一般认为有食管旁静脉曲张的患者均存在黏膜下静脉曲张。食管静脉曲张的患者申，主动脉前食管静脉的显示率很高。此静脉引流食管周围曲张静脉的血液人奇静脉、半奇静脉或椎静脉丛。
A.CT平扫时于食管旁、后纵隔及胃周可见密度增高或分叶状软组织影。
B.增强扫描见食管前方或一侧多数圆条状、分叶状明显强化的扩张静脉，经过食管裂孔与扩张的胃冠状静脉相连。
④.其他侧枝循环扩张的改变，如脾门静脉、小网膜的静脉及脐周静脉的充盈扩张；肝硬化、脾大及腹水的CT表现。
⑤.CT表现正常不能排除食管静脉曲张。 5.食管静脉曲张硬化剂注射后CT表现：
①.增强扫描示食管壁增后，黏膜下被栓塞的曲张静脉不充盈呈低密度，而增强的黏膜层及外侧肌层呈环形高密度，伴有邻近结构的水肿等。
②.CT能发现食管静脉曲张硬化剂注射后的并发症如食管壁的坏死、穿孔、纵隔炎、胸腔积液。 ③.多次的硬化剂注射可造成食管壁的纤维化增厚。
六、食管贲门失弛缓症
1.概述：
①.本症为神经肌肉功能紊乱性疾病，其改变包括食管下端和贲门丧失正常弛缓且张力增高以及食管体部缺乏蠕动功能。
②.病情缓慢，病程较长。食管慢性梗阻主因之一。发病无明显性别差异，女性稍多，以20—40岁较常见。
2.主要症状：吞咽困难、呕吐、反流以及胸骨后胀满疼痛。 3.病理：
①.在疾病的早期阶段，病理上食管下端贲门部无器质性狭窄。
②.因食物不易通过失弛缓的食管下端，使这以上的食管逐步扩张、增宽、延长和纡曲。
③.食管扩张以下半段最明显，至后期扩张可达颈部，极度扩张扭曲的食管可呈“SS”形位于横膈上。
④.由于食管高度扩张，管壁相对较薄，极少数还可合并黏膜膨出，形成膈上膨出型憩室。 ⑤.食管黏膜面可因食物长期潴留发生水肿、糜烂、出血，继而可产生穿孔和纵膈炎。
⑥.扩张的食管下端呈鸟嘴状逐渐变细，其下方不扩张段长约2~~5cm，管腔直径仅为数毫米至lcm左右，该部肌层多属正常，有时可有不同程度增厚，继发炎症之后，也可发生纤维化。 ⑦.长期食物潴留刺激食管黏膜可并发食管癌。
4. CT检查的目的是证实诊断，发现提示有无并发症（食管穿孔、吸人性肺炎、合并良恶性肿瘤）。 5.食管贲门失弛缓症CT表现
①.为狭窄段上方的食管中度到重度扩张，而管壁厚度正常，其内可见潴留的食物、液体及气体； ②.食管下端的狭窄段管腔逐渐变细而管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚，这种表现可能与食管管腔处于收缩状态或伴有治疗后食管返流有关。
③.易发生食管癌，CT检查可发现一般癌肿发生于食管中段，管壁增厚多为不对称。
④.在进行扩张治疗过程中可出现穿孔，当穿孔与纵隔交通时，可显示外渗的程度、纵隔积气的范围或心包积气。
七、硬皮病
1.概述：硬皮病的主要病理改变是成纤维细胞过多地制造和分泌胶原纤维所致。 2.食管的病理改变：要表现为黏膜变薄和黏膜下纤维组织的增生，肌层萎缩。 3.消化道的症状： 常为吞咽困难、反流和吸收不良。
4.CT表现如下，应首先考虑硬皮病：无症状的食管增粗、淋巴结肿大，有时可见食管的扩张，伴有弥漫性肺疾病时。
八、食管破裂
1.病因：可为特发性、肿瘤、医源性及外伤性破裂等。剧烈呕吐、分娩、排便、痉挛发作、食管癌、食管破裂修补术后。
2.临床：呕吐、胸骨后痛和皮下气肿。 3.CT表现主要有：
①局部食管壁增厚，有时由于有周围液体包围而显示不清。
②食管腔外气体，有时还可见到颈部及胸部的皮下气肿。有时可直接显示裂孔。 ③胸腔积液，多为双侧，但左侧占优势。可伴有液气胸及纵隔内积液。 ④心包积液和心包增厚。恶性肿瘤有时可见纵隔淋巴结肿大。
九、食管瘘
1.概述：成人的食管瘘多是继发性的改变，常见于肿瘤、创伤所致的感染、食管手术后和放疗、化疗。
2.食管一气管支气管瘘：
①.由于气管内的气体可以自由出入食管，瘘道的准确位置和范围可通过气体的对比而显示出来。 ②.肺部常伴有吸人性肺炎、肺脓肿等表现。
③.创伤引起的食管气管瘘可被局部的水肿和血块堵塞，在受伤后的l周内CT可显示不出瘘道。 3.食管胸膜瘘：大部分病人可见胸腔积液和气胸；还可见食管壁的增厚、肺炎、肺不张等。口服对比剂可显示穿孔位置；
4.食管心包瘘：心包内积气、积液，心包膜的增厚、心包脂肪层的消失、纵隔积气等，口服造影可显示瘘道的位置。
十、食管异物
1.概述：食管异物多停留在食管的生理狭窄处（食管入口、气管分叉水平和食管下端）。 2.临床：咽部异物感、胸骨后不适、进食疼痛、继发感染、穿孔。 3.CT表现：可显示管壁的增厚、密度降低。当有局部脓肿形成时，可发现边界不清的低密度肿块影。
十一、迷走右锁骨下动脉
1.概述:异位右锁骨下动脉，起源于主动脉弓的左侧，成为第四分支。自主动脉分出后，向右上方走行，逐渐过渡到正常部位。迷走锁骨下动脉70%位于食管后，20%位于食管与气管之间，10%位于气管前。
2.迷走锁骨下动脉的临床症状主要是咽下困难。双对比造影显示食管上段由右下向左上走行的外压性改变。
3.CT表现:食管旁软组织影，并与主动脉弓相连，纵向走行连续.增强后明显、均一的强化。
十二、食管裂孔疝
1.概述: 滑动性的食管裂孔疝较为常见，常与胃食管反流有关。 2.病因:膈食管膜的薄弱使得胃的近侧部分经过食管裂孔疝人胸腔，偶而通过食管裂孔疝人胸腔的胃与远端食管并列，而贲门仍位于膈肌下方，被称为食管旁型疝。随着疝的增大，发生嵌顿、扭转、绞窄、梗死的几率增高。 3.CT表现：
①.正常人位于食管前庭与胃之间的食管远端为一狭窄段，当出现裂孔疝时，此狭窄段消失，为增宽膨大的疝囊所占据。
②.食管远端可见扩张，管腔内有液气平面，通过口服造影剂可与和食管肿块相鉴别。 ③.腹段食管扩张或在中心腱上方出现胃组织，都表明有食管裂孔疝的存在。
第二节 胃 一、CT应用解剖
1.概述：
①.胃是消化管道中最为膨大的部分。
②.胃的位置、形态可随人的体型、体位、胃肌张力、胃腔充盈度及邻近脏器的影响而不同。 ③.正常成人胃的容积平均约为2000ml，随其容纳食物的多寡而变。
④.胃是一个腹膜内位器官，除上、下端分别与食管、十二指肠连接处较固定外，其余部位可塑性极大。
2.横断面CT图像上胃的形态
①.胃的贲门区及胃底部在CT位置较固定，在左侧膈下横断面上可显示胃底的内、后、外侧壁。 ②.食管胃连接（贲门部）远端呈喇叭状，其口位在膈脚外与胃壁相连，此喇叭口通常与肝的静脉韧带裂位在同一层面上。
③.靠近中线者为胃小弯侧，远离躯体中线者则为胃大弯侧。
④.长圆形图像的前缘（靠近前腹壁）为胃前壁，后缘（靠近脊柱）为胃后壁。 3.胃壁的结构与厚度
①.胃壁由四层组织结构组成，依次为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜层。 A.胃黏膜层：
a.胃充盈扩张后，胃皱襞大多被展平消失，或仅在胃体部的横断面上显示为围绕胃腔面排列的车轮状小突起。
b.由于胃黏膜层内血管丰富，增强扫描时，黏膜层强化明显，呈现为高密度影。 B.胃肌层
a.由三层平滑肌组成，自外向内依次为纵行肌、环层肌与斜纤维肌。 b.环层肌较发达，在幽门处特别增强，使该处胃壁较厚。 c.CT增强扫描时，黏膜下层和肌层显现为低密度影。 C.胃的浆膜层较薄而表面光滑，增强时也呈高密度影。 ②. CT上胃壁的正常厚度随胃扩张的程度不同而差别显著。
A. 因此胃体部胃壁厚度> 0.3cm时，胃窦部和胃食管连接区>0.5cm时均呵视为异常。 B. 胃壁的异常增厚是CT检查与诊断胃壁病变的主要指标，但必须综合考虑。 C. 其次除观察胃壁厚度的绝对值外，胃壁厚度的相对增厚更具有临床实际意义。 D. 此外尚须结合增厚胃壁的形态及其周围改变等进行综合分析。