3.急性期胃溃疡穿孔CT表现：
①.则可于胃腔外（小网膜囊内、肝门、裂间，前腹壁下）见游离气体，或液气平面影。 ②.如并发周围脓肿则可显示胃周软组织密度肿块伴或不伴中央低密度区； ③.如溃疡穿透到邻近的脏器或沿韧带附着，则可形成较广泛的黏连性肿块。
④.慢性胼胝性溃疡时，胃壁局限性异常增厚，较浅、较大的溃疡龛影显示于增厚胃壁的表层，相似一个“膣内龛影”，通常其浆膜面尚完整，因此在CT上很难与较早期的溃疡型癌作鉴别。
十、胃迷走胰腺
1. 胃迷走胰腺大都位在距幽门1~~6cm的胃窦大弯侧，黏膜下层内，l~~3cm大小的病灶。
2. CT检查则于可见胃幽门前区小弯侧胃壁局限性增厚、隆起或伴突向胃腔内的小结节灶，境界光整。
3. 增强后CT值可达50Hu以上。
十一、食管裂孔疝
1. CT检查可直接显示后下纵隔内邻近胸主动脉脉的疝囊，其内可充有气体、液气平面，及薄弱的膈食管膜。
2. CT还特别有用于发现疝的并发症，如穿孔、绞窄和扭转。
十二、胃憩室
1.常见的胃憩室是孤立的盲袋或与胃腔相连的囊。
2.典型的胃憩室发生在胃底后面，且憩室壁具有正常的胃黏膜、肌层和浆膜。
3.CT极易显示憩室及其与胃相接的颈部作出诊断，但有时憩室内无气体或对比剂而显示成实体时，易误认为左肾上腺肿块。
第三节 十二指肠疾患的CT诊断
一、 CT应用解剖 1. 解剖
十二指肠位于幽门和空肠之间，是腹膜外位器官。自幽门管起至屈氏韧带处，全长约20一30cm，肠腔直径约4—5cm，是小肠最宽的一段。整个十二指肠弯曲成“C”字型，由相连续的四段组成，将胰头包绕在内。
①.十二指肠上段（球部及球后部）长约5cm，该段肠壁较薄，大部分被膜膜遮盖，活动度较大。肠腔经幽门管与胃腔相通，生理上与胃关系密切，为消化性溃疡好发部位。
②.十二指肠降段长约7~~8cm，自上而下走向，至第3腰椎水平弯向左侧，仅前外侧有腹膜遮盖，被固定于后腹壁。该段肠曲左侧面隔有少量脂肪与胰头右缘相邻接，降段后内侧壁的中点有一轻微隆起的十二指肠乳头，胆总管与胰管汇成的壶腹，穿过十二指肠壁，开口于此。解剖上形成了许多不同形态变异的总胆管及胰管通向十二指肠腔的开口，有极其重要的临床意义。有时在Vater壶腹近端2~~3cm处，于降段后壁更有一个较小的付胰管开口及乳头。
③.十二指肠水平段与第二段相接，长约lOcm。十二指肠水平段完全被腹膜固定于腹后壁内，在胰腺下缘向左行走，延续至第四段。肠系膜上动脉自腹主动脉分出后在胰腺下缘穿出，横过十二指肠水平段前壁下行，使该段十二指肠刚好位于腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角内，临床上有时可造成外压性十二指肠腔受阻。
④.十二指肠升段 长约2—3cm。十二指肠在该段斜向左上方行走，至第2腰椎左侧，由屈氏韧带将其固定于膈脚，肠曲于此转弯向前下方移行于空肠，称十二指肠空肠连接. 2. 相关CT解剖
①.十二指肠降段的外侧面可与肝尾叶下表面的前部和胆囊相接；十二指肠膝内侧面则与胰腺头部的外、下缘相邻；下方则有下腔静脉，右肾静脉；位在右肾旁前间隙内的十二指肠后方，由肾周筋膜将其与右肾分隔开。
②.在稍向足端的CT层面上，可见十二指肠水平段自右向左横行走在下腔静脉和腹主动脉断面前，在其相近层面尚可见左肾静脉自左侧向右汇入下腔静脉内。在十二指肠水平段前方则可见两个小圆形的肠系膜上动脉和静脉的横断面像，偏右侧者较犬为静脉，而偏左侧者稍小则为动脉。
③.由于十二指肠升段为向左、前、上方走行至屈氏韧带处与空肠相接，则在水平段略靠向头端的CT层面上（几乎与十二指肠第一段同一层面）于胰尾附近可见盘曲的肠段；如在自上而下的CT扫描过程中，见到十二指肠第三段与第四段相接处，则是一个已扫描全部胰腺组织的标志。
④.乏特氏乳头有时可在薄层扫描的CT图像上，于低张状态下，充气扩张适度的肠腔内，沿十二指肠壁内侧腔面显示为一个软组织密度影，增强后有强化，勿将其误认为十二指肠息肉。
⑤.十二指肠四段共同形成一个在躯体冠状面上呈“C”型的结构，各段肠曲走行可略有迂回，其程度与大小并无规律，个体差异很大，横断面CT图像上只能被分段显示。当肠腔充盈满意时，可在其
固有解剖部位呈现多段管状结构影，内壁黏膜面可见羽毛状皱襞，外壁通常需依靠周围低密度脂肪组织影的存在，才能加以分辨。肠腔被充分扩张时肠壁厚度仅l.Omm左右。
二、CT检查方法
为在CT检查时能满意地发现十二指肠腔内和壁内、外的异常并能对其作出诊断，良好的十二指肠腔内和血管内造影，是极其重要的。依据不同的检查目的和要求应选择不同的对比剂和采取不同的扫描体位。
1.检查前准备检查前一天，晚饭后开始禁食。检查前，根据不同需要服用不同对比剂以充盈肠腔： ①.气体：吞服产气剂，使十二指肠充气扩张，对较大病变显示有利，但易产生伪影，对观察肠壁组织不满意。
②.造影剂：检查前1h服造影剂。此法主要用于观察病变与十二指肠或周围结构关系，有利于对病变作定位诊断。
③.水：检查前服用温水lO00ml，使十二指肠腔充盈扩张。此法对十二指肠壁与肠腔内病变的观察最为清晰。
上机检查前再服500~~lOOOml温水充盈胃腔。 2. 扫描体位与范围:
扫描体位: 仰卧或仰卧右后斜位，使胃窦部与十二指肠充盈，同时避免气体进入，产生液气界面伪影。
扫描范围：需包括整个上腹部。
3.增强扫描对十二指肠病变作CT检查，均需于平扫完后，加作静注碘对比剂增强扫描。床位、层厚、间隔与平扫一致。 4.CT检查的不足
CT检查的严重不足是十二指肠各段不能被完整地显示于同一层面上，从而使病变定位不易精确，也常使病变缺乏整体观。CT也不能满意地显示病变的表面特征（如小分叶、结节样、浅溃疡等），使定性诊断与鉴别诊断缺少许多信息。
三、十二指肠肿瘤概论
无论是良性或恶性十二指肠肿瘤，其发病率均不高。其临床症状又常缺乏或极不具特异性，有黑便、黄疸、间断性腹痛等，不易使人们怀疑为十二指肠肿瘤所引起。CT能直接显示十二指肠及其病变，还能同时显示其邻近结构、胆道、胰、肝等结构，故它对十二指肠肿瘤（包括壶腹部肿瘤）的诊断与鉴别诊断特别有利。 1.能显示良性肿瘤的特征；
2.同时发现肿瘤对胃肠道及胆道的侵犯； 3.对壶腹周围癌作出正确诊断；
4.确认十二指肠肿瘤是（内在）原发性还是（外来）侵入性； 5.确定十二指肠恶性肿瘤的范围。
四、腺瘤
1.概述：发生于十二指肠的上皮性息肉大多数并不是炎症性的，而是腺瘤性息肉。 ①.其形态特征一般都表现为起自十二指肠第一段或第二段肠壁单个生长的光滑、无蒂的息肉样病变突向肠腔内。
②.十二指肠腺瘤性息肉通常无临床症状，仅是在作钡剂检查时被偶然发现。
③.但发生于十二指肠乳头部的腺瘤，常易引起胆、胰管出口的阻塞，临床出现典型的阻塞性黄疽症 2. 绒毛状腺瘤也是腺瘤性息肉之一。
①.在大体形态上较其弛腺瘤为大，有多数叶状突起呈绒毛状，质柔软等特点。
②.十二指肠绒毛状腺瘤好发生于第二段，乏特氏乳头附近，故有些病人可出现阻塞性黄疸症状。 ③.胃十二指肠绒毛状腺瘤较发生于结肠者恶变危险性更大。其恶变几率与肿块大小直接有关，瘤块≥4.Ocm者恶变率极高。
3.家族性大肠息肉病是常染色体显性遗传病。
①.除多发性肠道息肉外，该综合征还包含有肠道外表现（皮脂囊肿，颅骨骨瘤，广泛纤维增生引起纤维结构不良，纤维瘤，肠系膜和后腹膜纤维化）。这类腺瘤较易恶变。
②.十二指肠的腺瘤恶变最常见于十二指肠降段的壶腹区。发展为十二指肠壶腹周围癌。
五、粘膜下肿瘤
1.概述：十二指肠的黏膜下良性肿瘤依次为脂肪瘤，平滑肌瘤，血管瘤和错构瘤。 2. CT检查技术：采用适当的扫描体位，用对比剂充盈并扩张肠腔，薄层扫描。
3.平滑肌瘤CT表现：上通常表现为<3.Ocm大小圆形、密度均匀的肿瘤，但CT不能对其作出定性。
4.十二指肠脂肪瘤 ①.病理：
A. 脂肪瘤是由成熟的脂肪被纤维性囊包围组成。
B. 其中约95%位于黏膜下，向腔内生长；另5%则位在浆膜下向器官外生长。
C. 大多脂肪瘤较小，几乎不恶变，偶有较大者，则覆盖其上的黏膜可引起压迫性坏死而出现表面溃疡。
②.临床可有黑便、上腹部不适，如腔内病变发生移位、脱垂时，则可有反复发作性恶心呕吐症状。 ③.CT表现：显示一个发生在或发生于肠壁的、轮廓境界很清楚的脂肪密度区域而确诊。它无恶变危险。
六、十二指肠腺癌
1.概述：小肠恶性肿瘤的分布有一定特点，上皮性（癌）以十二指肠最多见，其次为空肠，回肠最少发病。
2.病理：原发性腺癌多发于十二指肠球后段或在Vater乳头平面以下的第二段与第三段。 ①.大体病理上，十二指肠腺癌也可表现为息肉肿块型和肠腔狭窄型。 ②.十二指肠癌的症状与病变发生部位有很大关系。根据肿瘤发生部位与十二指肠乳头的关系将壶腹周围的腺癌分为三组：
A.乳头上肿瘤：常引起肠道梗阻和出血症状。 B.壶腹周围肿瘤：可引起肝外阻塞性黄疸。 C.乳头内肿瘤：有黄疽伴胃肠道出血症状。
3.CT表现：十二指肠腔内息肉样肿块，肠壁不规则浸润性增厚，肠腔狭窄变形。周围脏器的浸润、远处转移。
七、壶腹周围癌
1.概述：壶腹周围癌简称壶腹癌，是指发生于被奥狄氏括约肌包绕的胆总管、主胰管末端部、胆胰共同管部及十二指肠乏特氏乳头黏膜的癌（胆胰管十二指肠连接区癌）。 2.组织细胞学： 腺癌和乳头状腺癌为主，黏液腺癌占极少数。
3.临床：壶腹癌最常出现和特征性的症状是阻塞胆道出口引起的无痛性阻塞性黄疸，其他非特异性的症状有上腹部不适，疼痛，消瘦和黑便等。
4.病理：壶腹周围癌的大体病理形态依癌组织的不同来源有所不同。 ①.来自胆总管末端者，大多呈浸润性生长，可累及十二指肠壁； ②.来自十二指肠黏膜者，常呈菜花样肿块突人肠腔内； ③.来自胰管者则往往在壶腹部周围形成隆起。
④.一旦到病变后期，三者在大体形态上就无法将其区分。 4.壶腹周围癌的CT表现可分为二类： ①.胆道系统改变：
A. 壶腹癌的早期即可造成胆道系统阻塞。
a. 在CT上可显示胆道下端阻塞后的一系列变化： b. 肝内、外胆管呈普遍性一致性扩张，增粗；
c. 扩张的胆总管突然中断或急剧变狭小，扩张总胆管环影数目须达到7—9个环(自肝门起数，环与环之间层距为lOmm)；
d. 扩张的胆总管末端，管壁不增厚，或仅有少许不规则增厚(长短不得> lOmm)； B. 可伴有胰管扩张，胆囊增大。
②.局部软组织肿块： 壶腹癌常可在胆胰管十二指肠连接区有肿块形成。
A.肿块显示于十二指肠腔内乳头部，扩张良好降段肠壁内侧部突出成圆形、分叶状或菜花状软组织阴影，以圆形为多见。
B.肿块亦可形成于胰头钩突区，紧靠十二指肠壁，则使肠腔断面形态改变或使肠内侧壁变平、变毛糙不规则，正常胰头结构消失。 5.注意事项：
①.尽管对壶腹癌的诊断可结合远端胆道梗阻及连接区肿块表现作出诊断，但由于该区结构较复杂，有许多其他疾患也可出现上述表现，如胰头癌，总胆管下端结石嵌顿等，必须加以排除或作出鉴别。 ②.提高CT检查质量，结合钡剂十二指肠检查，对壶腹癌的正确诊断与鉴别诊断很有帮助，这些措施包括：
A.十二指肠降段充液或充气。低张药的应用。薄层，增强扫描。
B.仔细观察扩张的总胆管与十二指肠断面影的关系。胰头癌时，扩张总胆管环影数仅4~~6个；胆
总管与扩张胰管之间，有软组织相隔使两者间距增宽。
C.加作十二指肠低张双对比造影，满意地显示乳头区结构及其病理改变。
八、平滑肌肉瘤
1.概述： 十二指肠平滑肌肉瘤是十二指肠黏膜下恶性肿瘤中最常见者，约占全部十二指肠恶性肿瘤的10%。
2.临床：上消化道出血、贫血、体重减轻，也可出现阻塞性黄疸与上腹部扪及肿块，但也有直到病变晚期，仍无明显症状者。 3.病理：
①. 约80%的平滑肌肉瘤发生在十二指肠第二段或第三段。
②.肿瘤起自腹壁黏膜下层内，形成一偏心性生长的实质性肿块，易形成肿块表面溃疡或坏死腔。 ③.即使肿块很大，也很少引起十二指肠梗阻，而倾向于邻近结构侵犯。 4.CT表现：
①.从十二指肠第二段或第三段向一侧突出的实质性肿块。
②.增强后富血管性平滑肌瘤强化明显，而少血管性者则强化稍差，中心坏死区呈低密度不强化，可见瘤体中钙化灶。
③.晚期十二指肠平滑肌瘤，常转移至肝、网膜及腹膜。
九、相邻脏器肿瘤对十二指肠的侵犯
十二指肠与许多后腹膜结构为邻，这些结构的新生物可直接侵犯十二指肠，产生相应临床症状和混淆难辨的影像学表现，给诊断带来困难。它们有：胰腺癌，后腹膜淋巴结，淋巴瘤，胆囊癌，肾细胞癌，结肠癌等。 1.胰腺癌
①.胰头癌可直接侵入十二指肠内侧壁，引起黏膜溃疡和肠道梗阻，而胰尾癌亦可在上方压迫十二指肠远端。
②.对这类病人作出明确诊断，确定病变的真正起源，常须同时作低张十二指肠双对比造影与上腹部CT检查。
③.前者可了解十二指肠黏膜的变化，后者则能直接显示胰腺肿块本身，判断其肿块的性质、大小、胰周血管和远处脏器（肝、后腹膜）的情况。 2.淋巴瘤
①.十二指肠中淋巴组织极少，故原发于十二指肠淋巴瘤极少见，大多是从胃远端或空肠近端的病变蔓延而来。
②.十二指肠一旦受侵犯，CT表现：结节性、息肉性肿块或浸润性肠壁增厚和出现空腔。 3.肾上腺外嗜铬细胞瘤
①.概述：约有10%的肾上腺嗜铬细胞瘤可发生于肾上腺外。 ②.病理：
A.肿瘤一般属良性，有1O%为恶性。
B.肾上腺外嗜铬细胞瘤多见于腹膜后主动脉旁交感神经链，也偶见于肾门、肝门、胰头、腹腔动脉附近，髂血管旁，卵巢、膀胱区。
C.腹主动脉旁的嗜铬细胞瘤长至相当大小，完全有可能对十二指肠降段构成侵犯，甚至被误认为原发性十二指肠肿瘤。
③.CT表现：检查中能依据嗜铬细胞瘤的特性（部位、大小、质地、强化程度等）作出诊断。 A.CT上发生于交感神经链的嗜铬细胞瘤大多位于后腹膜中线（主动脉两侧）、腹主动脉与下腔静脉前；
B.肿瘤常较大，平均直径5—6cm，最大者可达13cm;境界清楚、边缘光滑； C.瘤块密度较高（CT值达50Hu左右）且均匀，较大者常有囊变区出现； D.增强扫描时肿瘤强化明显(CT值可>IOOHu)。 4.周围淋巴结
①.概述：十二指肠周围肿瘤性淋巴结肿大，融合成团块围绕胰头和包绕十二指肠可造成肠道阻塞，出现上胃肠道梗阻与呕吐症状。其原发病变以肺癌、乳房癌、后腹膜转移性淋巴结最多见。 ②.CT表现:
A.可见到胰头周围或后腹膜多个融合肿块； B.被肿块包埋的肠系膜血管；
C.十二指肠壁受侵；肠腔狭小、闭塞；
D.有时还可在肿块内显示有空气或对造影剂影，则提示十二指肠瘘形成。
E.除肿瘤外，后腹膜结核性淋巴结也可侵犯十二指肠，压迫肠腔造成梗阻，还可形成结核性淋巴结十二指肠瘘。
5.其他邻近脏器的恶性肿瘤直接蔓延或经系膜侵犯十二指肠: 结肠癌、肾癌、胆囊癌等。
十、十二指肠及相邻非肿瘤病变
迂曲的十二指肠在其行径中，可受到来自自身或邻近器官的许多良性非肿瘤病变影响，这些病变虽不构成对十二指肠的直接浸润，但可压迫、推移十二指肠，使其正常形态、走行发生变化，造成CT诊断困难，甚至误诊。在鉴别诊断中值得注意的病变有：巨大潴留性憩室、胰腺（良性或恶性）囊性病变、胆总管囊肿、十二指肠穿孔伴内瘘彤成等。 1. 十二指肠憩室病
①.极为常见，不同大小和数目的憩室可发生在十二指肠各段。
②.CT表现：较薄而完整的憩室壁、含气和（或）潴留物的憩室腔，与正常十二指肠粘膜连续。 2. 十二指肠球部溃疡
①.概述： 由于十二指肠是腹膜后位脏器；肠腔内含气较少或不含气；十二指肠球部溃疡通常不大( A.我们选用 (窗宽600Hu，窗位- 30Hu)窗位观察，使脂肪在CT图像上呈现为灰色，容易与逸出的游离气体影相区别。 B.能极敏感地确认肝周、前腹壁下少量游离气体或小网膜囊、肝门肝裂、肠系膜间、后腹膜、肾周、盆腔内、脾周等处表现成圆形或零星小气泡状的气体影。 C.CT还容易显示穿孔后由肠腔内逸出的肠内容物（消化液、粪渣）对附近器官和组织造成的周围炎性改变（肠襻粘连、筋膜增厚）、腹腔渗液（腹水）、局限性反射性肠郁张、脓肿、肠系膜根部炎瘟等间接性病理征像。 3. 胆总管囊肿 ①.胆总管囊肿是涉及肝内、外胆管扩张的一种类型。 ②.腹部肿块、腹痛和黄疸曾被认为是本病的经典三联症状。 ③.CT表现： 十二指肠、胰头附近呈现较大的囊样占位（囊内常伴发有结石）。 第四节 空肠及回肠CT诊断学 一、 CT应用解剖 1.基本解剖： ①.空肠与回肠通过肠系膜与后腹壁相连，又称系膜小肠，属腹膜内位器官。 ②.空、回肠无明显分界，一般认为近侧2/5的肠袢为空肠，远侧3/5的肠袢为回肠。 2.血供: ①.空回肠的血供来自肠系膜上动脉。 A.肠系膜上动脉自第一腰椎水平发出后，沿途分出13~~18条小肠动脉，邻近的小肠动脉彼此吻合成连续的动脉弓。 B.上1/4段小肠只有一级弓，中2/4肠段为二、三级弓，下1/4段形成四级弓。 C.并由每段的最后一级弓的凸侧发出直的近于平行走向的小血管支（垂直于肠管长轴），称为直小动脉。 ②.小肠的静脉最终汇入肠系膜上静脉，肠系膜上静脉在肠系膜内位于同名动脉的右前方，沿途经右输尿管、下腔静脉、十二指肠横部和胰头钩突的腹侧至胰颈后方与脾静脉汇合成门静脉。 3.小肠系膜 小肠根起始于第二腰椎左侧，斜向右下方，越过腹主动脉和下腔静脉前方，止于右骶髂关节上端。肠系膜两端从根部到肠管的距离较短，约3—5cm，而中间较长可达15—20cm。空、回肠几乎全部被腹膜所包绕，仅在肠系膜附着处（即肠管的系膜缘）无腹膜覆盖，此处称系膜三角。 4.CT解剖学 ①.充盈良好的小肠，当肠管充分扩张．肠腔内径正常为2—3.5cm，肠壁厚度为l一3mm，壁厚大于4mm可视为异常，但在回肠末端正常上限为5mm。 ②.若肠壁局限性或环形增厚大于1.5cm，则强烈提示肿瘤的存在。值得注意的是，肠管充盈不佳或与扫描平面呈斜面时，都将影响结果的准确性。 ③.正常的肠系膜与网膜中有脂肪、血管和不超过3—Smm的小淋巴结。肠系膜脂肪的CT值在- 75。- 125Hu之间，CT值增高表明有水肿，出血，炎性细胞浸润或纤维化等病理改变。 ④.注意以下特点有助于CT上区分空、回肠：