4.胃周韧带 胃周韧带有肝胃韧带、肝十二指肠韧带、胃结肠韧带和胃脾韧带等。
①.肝胃韧带起源于肝静脉韧带，在胃食管连接处向下呈扇形沿胃小弯伸展，右缘止于肝十二指肠韧带。肝胃韧带内有胃左、右动脉及其分支，胃冠状静脉和胃小弯左、右淋巴结。如在CT上在该处显示有>8mm不增强的软组织密度结节应认为是淋巴结肿大，增强者则应考虑为曲张的静脉。
②.肝十二指肠韧带实质是构成了肝胃韧带的游离缘，其内走行着出入肝脏的重要管道。如右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和后方的门静脉，及其周围的淋巴与神经丛。 ③.胃前、后壁的脏层腹膜自胃大弯向下延续至横结肠，构成了大网膜的前叶（又称为胃结肠韧带），其左缘与胃脾韧带合并，大网膜内走行着胃网膜左、右血管及其供应胃大弯的分支与周围的淋巴通道。
④.胃脾韧带是连于胃底和脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部连接，使病变可在胃、脾门、胰尾三者之间互相扩展，该韧带内含有胃短血管和胃网膜左血管起始段及淋巴管、淋巴结，胃静脉曲张时显示特别清楚。
5.胃的淋巴结 在胃周韧带中，淋巴结丰富。胃淋巴结分为五个区：
①.位在食管连接区邻近的贲门旁淋巴结区，它还可再分成贲门胃小弯和贲门胃大弯区； ②.在小网膜内的胃左、右动脉邻近的上胃淋巴结； ③.在胃小弯远端的幽门下淋巴结；
④.在大网腆内沿胃大弯分布的下胃淋巴结；
⑤.以及位在脾门、胰尾和沿脾动脉分布的胰淋巴结。
上述淋巴结都进一步引流到腹腔淋巴结，进入乳糜池。在此与后腹膜的淋巴吻合。正常时它们不能在平扫或增强扫描的CT图像上被显示。当胃患有肿瘤（癌）时，则应在这些韧带的附着处仔细地搜寻因癌转移而肿大的淋巴结。
二、胃的CT检查技术
1.检查前准备
①.检查前l周内不服阳性造影剂类药物。 ②.检查前一天，晚饭后开始禁食。
③.检查前30min内口服lOOOml温开水作为对比剂充盈胃腔，上机前再服300ml水。
2扫描体位 仰卧右后斜位时，只要饮水恰当，能正确估计胃壁情况，且不影响胃外其他脏器的观察。
三、胃癌
1.概述:
①.胃癌的发病与许多疾病有关，如胃息肉，胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症等，统称为癌前病变。
②.胃幽门螺旋杆菌也是胃癌发生的重要因素，其感染后产生氨中和胃酸，使分解硝酸盐的细菌在胃内滋生，产生亚硝酸盐类物质导致胃癌的发生。
2.胃癌的大体病理形态按肿瘤的浸润深度可分为早期胃癌和进展期胃癌。
①.早期胃癌：癌组织限于黏膜层和黏膜下层内，不论其是否有淋巴结转移都属于早期癌。早期胃癌又可分为：
A.隆起型（I型）：癌肿组织高出周围黏膜> 5mm。 B.浅表型（Ⅱ型）：癌灶比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。Ⅱ型癌又可分为三个亚型 a.浅表隆起型（Ⅱa型）：癌灶较周围黏膜稍隆起≤Smm; b.浅表平坦型（Ⅱb型）：癌灶与周围黏膜相平，无明显隆起或凹陷 c.浅表凹陷型（Ⅱc型）：癌灶较周围黏膜稍凹陷≤5mm。
C.凹陷型（Ⅲ型）癌灶较周围黏膜明显凹陷并有表浅溃疡形成，超过5mm以上者。
备注:早期胃癌中又将肿瘤直径5mm者称为微癌；直径6一lOmm者称为小癌；统称为微小癌。 ②.进展期胃癌：癌组织浸润达肌层以上者称为进展期胃癌。
A.蕈伞型：主要腔内生长，肿块呈结节或息肉样者称为结节簟伞型，中央可有（无）较浅溃疡。肿块边缘高起外翻呈盘状，中央有溃疡者，又称为盘状蕈伞型。 B.溃疡型：以肿瘤内有较大、较深溃疡为特征，其中病变边缘隆起，界限清楚者称为局部溃疡型。向周围浸润范围广泛者称为浸润溃疡型。
C.浸润型：肿瘤向周围扩展呈浸。润性生长，表面可有糜烂或浅溃疡。又可分为局部浸润型及弥漫浸润型（皮革样胃），后者肿瘤累及全部或大部胃。
D.表面扩散型：肿瘤主要在黏膜或黏膜下层浸润，并有小范围肌层，或肌层以下的浸润。病变范围常较大。
备注:国际Bonmann分型法：可分为I型（结节蕈伞型）；Ⅱ型（局部溃疡型）；Ⅲ型（浸润溃疡型）；Ⅳ型（弥漫浸润型）。 3.胃癌的组织病理
①.胃癌绝大部分为腺癌，以其组织形态结构为特征，可分为腺管状或乳头状，如其有黏液分泌，积聚在细胞外者，为黏液腺癌。约有50%的黏液腺癌可出现结节状、粟粒状或针尖状钙化，这一类型腺癌预后较好。
②.如癌细胞内含有大量黏液者，则为黏液细胞癌或印戒细胞癌（印戒细胞癌，癌细胞质内空泡中充满大量黏液，将细胞核推向一边，形成典型的印戒样），这一类型癌有弥漫浸润倾向，常伴有明显纤维化或硬化，如见于皮革样胃中。 4.胃癌的临床表现
①.胃癌早期常无临床症状，不少中晚期临床症状也不明显，可出现程度不同上腹部不适，隐痛、暖气、反酸、黑便等症状；
②.当食欲减退，消瘦，体重减轻，呕吐或进食梗阻感时，病变大多已进入到中、晚期； ③.肝肿大、腹水、贫血等恶病质，腹部或锁骨上淋巴结肿大等远处转移的症状。 5.胃癌的CT优势
CT能直接显示胃癌在胃壁内生长及向腔内、外扩展情况，还能观察肿瘤侵犯邻近器官，淋巴结增大和远处转移的存在。胃癌的早期，胃壁通常不增厚(Ⅱc、Ⅲ型)或增厚不明显（I、Ⅱa型），中、晚期胃癌在CT上表现为病变区胃壁异常增厚，或形成突向胃腔内、外的肿块。 6.胃癌的CT表现： ①.胃壁异常增厚
A.胃癌的最重要CT表现是病变区胃壁的局限性增厚，为病变自黏膜面向深层浸润的结果。 B.病变未侵及浆膜层时则胃壁外缘尚可保持光整的轮廓，反之则外缘多不光整，出现结节样改变。 C.增厚的病变段大多限胃壁的一侧，其胃壁腔面常不规则，有时尚可显示有微凹的溃疡，与邻接的正常胃壁分界不清。
D.浸润性生长呈胃壁环形增厚的胃癌，显示双侧胃壁局限性或广泛性增厚（皮革样胃），胃壁僵硬，胃腔不规则狭窄变形。
E.增强扫描病变段胃壁较正常段胃壁明显强化。 ②.腔内、外肿块
A.肿瘤向腔内、外生长时，CT可清楚显示扩张的胃腔内、胃腔外或腔内外显示不规则形态的软组织肿块，伴有病变附着处胃壁的增厚。
B.癌肿表面有溃疡或坏死腔形成时，CT上可于瘤灶内见腔内对比剂充盈区或低密度区。
C.增强扫描时，由于癌瘤组织的增强，显示更为清楚。但胃癌团块的增强效应不及浸润型和硬性癌显著。
D.胃外生性腺癌，少见，常发生于胃体和胃窦部。主要向胃腔外生长，形成一个巨大的软组织肿块，直径可达5~~15cm。 ③.肿瘤向胃周侵犯
A.胃癌一旦累及浆膜，CT上表现为浆膜面毛糙，胃壁轮廓不清，即提示存在着胃癌向腹腔内扩展的可能。
B.突破浆膜，漫润胃周后则可显示胃周脂肪层模糊，密度略增高，并有不规则条、带状致密影。胃周脂肪层的改变，还可由于非癌性粘连所造成。
C.继而，可直接侵入邻近脏器和组织，大网膜、胰和横结肠等最常受侵犯。CT上表现为脏器间脂肪间隙完全消失，癌块与受侵脏器紧密相接，并在这些器官中出现由癌肿组织所造成的癌性漫润和肿块效应等改变。
D.胃大弯侧癌还可沿着胃结肠韧带直接蔓延至横结肠，贲门或胃小弯癌可顺胃肝韧带直接侵及肝。 E.胃底贲门部癌还可沿着胃壁内黏膜下和浆膜下网状交错的淋巴丛直接累及食管胃连接区和食管胸下段。
④.淋巴结转移
A.淋巴结转移是胃癌扩散方式之一。胃部病变的部位与淋巴回流和淋巴结增大之间关系并不如结、直肠癌那样很具规律。
B.CT较易发现和确认的是肝胃韧带、腹腔动脉根部和肝十二指肠韧带内增大的淋巴结。
a.肝胃韧带内转移的淋巴结为位于肝下面和胃小弯之间脂肪组织内的分叶状软组织密度影；增强扫描不强化，能与胃左动脉和胃冠状静脉的分支作出鉴别。 b.腹腔动脉根部淋巴结则可沿着胃小弯围绕腹腔干周围分布。
c.肝十二指肠韧带内淋巴结则围绕胰头分布酷似胰头肿块； C.幽门下区和胃脾韧带内的淋巴结则较难以发现。
D.CT上发现后腹膜、胰腺后方、肠系膜上动脉根部、腹主动脉旁的淋巴结较易，对该处淋巴结的定性诊断极为重要，因为这是一个无法手术切除的标志。
E.次级淋巴引流部位包括肝门区、肝十二指肠韧带和胰周区的淋巴结转移为N2期，该群淋巴结的受侵犯较为重要。因它们不为常规胃癌手术所清除。
F.CT对胃周淋巴结的检出率，取决于CT设备和检查方法，淋巴结的大小与部位。通常CT难以对被检出的淋巴结定性。 ⑤.远处转移
A.胃癌可通过血行、种植方式转移至远处脏器。血行转移以肝最常见，肺、骨、脑、肾上腺筹处则较少见。
B.脱落的胃癌细胞还可种植于腹膜、大网膜及盆腔内脏器（卵巢、子宫）等处。CT显示腹膜转移的征象有腹水、肠壁增厚、腹膜脂肪成分密度增加、腹膜结节和肾盂积水。腹膜种植的扩散程度分为：轻度：扩散局限在横结肠以上的邻近腹膜；中度：远处腹膜的几个部位种植；重度：远处腹膜的多个部位种植。
C.CT（增强、动态扫描）显示肝转移灶较敏感，特异性也较高。
D.胃癌的肺转移为肺间质组织内淋巴性转移，CT扫描时需采用“肺”窗进行观察。
E.种植性转移灶癌结节多出现于腹水形成后。较为特征CT表现有大网膜被癌浸润、黏连，于腹前壁形成的“网膜饼”。
F.年青女胃癌患者的单或双侧卵巢种植转移的克鲁肯贝格瘤，CT表现为一或两侧性卵巢混合性囊实性或实质性肿块伴有中到大量腹水。 7. 胃复发癌与残胃癌
①.概述：胃复发癌是指手术难以清除的较少转移灶或上、下切端残留的少量癌细胞又重新长大，再次引起症状。胃癌复发多在胃癌术后1~~3年内。残胃癌则是指因非肿瘤性病变而行胃部分切除术5年以后发生于残胃的原发性癌瘤。
②.临床表现：胃癌或非癌手术后如出现腹块、梗阻、消瘦、贫血和肝肿大，应考虑为胃复发癌或残胃癌。
③.CT表现：
A.胃癌复发的形式有胃周局部（原胃床附近）淋巴结复发、脏器转移和吻合口复发，以淋巴结复发最常见。
B.胃癌术后局部复发的CT表现有：
a.沿残胃浆膜面淋巴转移造成的胃床密度增高；
b.腹膜播种转移造成的局部网格状阴影以及腹腔及胰周淋巴群转移形成的肿块等。
C.CT显示术后并发症，如术后脓肿、出血、吻合口梗阻及其原因、输入袢梗阻、吻合口瘘。
四、胃淋巴瘤
1.概述：
①.胃是胃肠道器官中最多发生淋巴瘤的部位，占50%以上，25%的淋巴结外淋巴瘤发生于胃。大多为非霍奇金淋巴瘤。
②.胃恶性淋巴瘤有原发性与继发性之分。病变局限于胃和区域性淋巴结者为胃原发性淋巴瘤(>50%)，而全身淋巴瘤伴有胃受侵者为胃继发性淋巴瘤。 2.黏膜相关性淋巴样组织型淋巴瘤
黏膜相关性淋巴样组织型淋巴瘤I是一种非霍奇金淋巴瘤的亚型。可见于肺、乳房、膀胱、眼结膜、肾、肝、皮肤、唾液腺、甲状腺、胸腺、自体免疫性疾病和慢性感染性疾病患者中。多数发展缓慢，预后较好。其中低度恶性B细胞淋巴瘤好发于老年人且多发生于胃。低度恶性MALT淋巴瘤病变常限于黏膜和黏膜下层，但可穿破肌层，并累及淋巴结。CT上可表现为胃皱襞明显增厚、黏膜下肿块、黏膜息肉样病变和溃疡。 3.胃恶性淋巴瘤 ①.概述：
A. 原发性胃恶性淋巴瘤起自黏膜层，并向黏膜下层和肌层呈浸润性生长。 B. 病变可单发或多发；可局部侵犯，也可侵及全胃。 ②病理分型：
A.浸润性：肿瘤在黏膜下层浸润生长，形成黏膜皱襞局限性或弥漫性增粗、扭曲、结节样改变。通常胃壁仍柔软，能舒张，胃腔不狭窄。但霍奇金淋巴瘤中，胃壁通常有明显的纤维增生反应，
则可出现皮革样胃表现。 B.溃疡型：其特征为胃黏膜出现一个或多个溃疡。周围可由光滑的肿瘤环堤或对称的放射状皱襞，溃疡常不规则，邻近黏膜因淋巴瘤浸润而使皱襞增厚不规则。但也右溃疡较规则，周围围以对称的放射状皱襞，及溃疡巨大类似空腔者。
C.息肉型：表现为一个或多个胃腔内分叶状肿块，通常伴有胃壁浸润或溃疡改变。
D.结节型：多发性黏膜下结节或肿块，从几毫米到几厘米大小，其表面常产生中心溃疡。
③.组织学来源：90~~95%的胃淋巴瘤是组织细胞或B淋巴细胞为主的非霍奇金淋巴瘤，仅5~~ 10%是霍奇金病。
④.临床症状：
A.胃淋巴瘤的发病年龄较胃癌为轻，平均年龄为42岁，男性稍多见于女性。
B.最常见的临床症状和体征有上腹痛、恶心、呕吐、厌食、上胃肠道出血及上腹部扪及肿块，偶见自发性胃穿孔症状；
C.继发性胃淋巴瘤则可出现发热，体重减轻，肝、脾肿大等全身症状。
D.胃淋巴瘤的临床表现并不具有特异性，但通常其症状较轻，出现较晚，病程较长，全身情况相对较好，与其所呈现的病变大小和程度并不相称是其特征。 4.胃淋巴瘤的CT表现
①.局限于胃黏膜或黏膜下层的早期淋巴瘤：其病理形态上大多以凹陷性病变为主，CT检查对这类病变的显示极为困难。 ② 晚期淋巴瘤：
A.病变常较大，大者可直径>lOcm。病变可发生于胃的任何部位，但以胃窦和胃体部多见。
B.根据其大体病理特征，CT检查时可以呈现胃淋巴瘤的浸润、肥大和息肉的特征性改变，表现为胃壁广泛性或节段性浸润增厚。
a.节段性胃壁浸润者较多位于胃近端。
b.而广泛性胃壁增厚者其浸润长度可超过全胃的1/2，胃壁浸润增厚平均可达4.5cm。
C. 胃壁的不规则增厚使胃壁内、外缘均不整齐，内缘受侵使胃腔变形、变小，但在胃不同充盈情况下，其大小、形态可有改变，提示胃壁尚具有一定的柔软性。 D. 胃外缘受侵通常仍能显示其胃周脂肪层，也不常侵犯邻近器官。 E. 增厚的胃壁密度均匀，增强后也常呈一致性增强，其强化程度较胃皮革样癌CT值低10~~20Hu。在胃壁增厚的基础上，CT有时尚可显示增粗肥大的胃皱襞；突向胃腔内的息肉样肿块伴或不伴溃疡，尤其见于伯基特淋巴瘤中。
F. 晚期胃淋巴瘤可经幽门蔓延至十二指肠，CT上显示十二指肠较长范围的浸润增厚，结节样肿块，空腔形成等病变。
G. 继发性胃淋巴瘤CT上还可发现有肠系膜和（或）后腹膜淋巴结肿大，肝、脾肿大等改变。 H. 当胃淋巴瘤的螬厚胃壁中出现非均匀性、有液体密度存在于胃壁内时，需警惕有穿破或窦道形成可能，这一改变特别易在化疗过程中发生。 5. CT鉴别诊断：胃恶性淋巴瘤与胃癌的鉴别：
①.胃淋巴瘤时，平均胃壁增厚(4—5cm)较胃癌(2cm)为大；
②.胃淋巴瘤的胃壁浸润虽厚，与其柔软度常不一致。而胃浸润型癌则多见胃壁强直； ③.胃淋巴瘤的胃腔缩小较胃癌少见；
④.胃淋巴瘤时，胃周脂肪消失与邻近脏器侵犯不及胃癌常见； ⑤.CT增强扫描时，胃淋巴瘤的强化效应不及胃癌高；
⑥.胃淋巴瘤伴发的腹内淋巴结常较胃癌的转移性淋巴结为大；位于肾蒂平面以下的淋巴结也较胃癌多见。
五、胃间质瘤
1.病理：
①.起源于胃肠道原始间叶组织的Cajal细胞，无任何细胞分化特征。
②.要作出胃肠间质瘤的明确诊断，必须在完成病理检查的基础上再做一系列免疫组化试验，排除平滑肌类或神经类肿瘤的可能后方可确诊。
③.恶性胃间质瘤的瘤径偏大(≥5.Ocm)；恶性瘤则细胞密度和细胞异型性均增加，核分裂相多见。 ④.胃间质瘤大多为恶性，可发生血行和腹内种植转移。
2.CT诊断： CT平扫和增强扫描不能与恶性平滑肌肉瘤鉴别。
①.胃肠间质肿瘤大多为单发、较大的、腔内、外生长的肿块，以腔外肿块多见。 ②.腔外或肿瘤表面易形成溃疡，中心多发生坏死。
③.胃间质瘤的良恶性鉴别较困难。发生于胃的胃间质瘤，恶性者要显著多于良性。
六、胃平滑肌源性肿瘤
1.概述：胃是胃肠道平滑肌源性肿瘤最多发生的部位。胃平滑肌源性肿瘤包括良性平滑肌瘤、恶性平滑肌肉瘤及平滑肌母细胞瘤。平滑肌母细胞瘤行为学上良性，但是可见肝、淋巴结转移。
2.临床表现：男多，中老年人多见。常见临床症状有恶心、呕吐，上腹痛，贫血、肿块与上胃肠道出血等，也可无症状。 3.CT表现
①.胃平滑肌源性肿瘤的病变部位以胃体部最多见、其次胃底、胃窦、贲门部。
②.病变大多单发，亦可多发，也有平滑肌肉瘤与胃肠道（食管／胃，胃／胃）癌共存，形成胃肠道多重原发恶性肿瘤(MPMT)。③.肿瘤起源于肌壁间，增大后向腔内黏膜面或向腔外浆膜面，也可向腔内、外双向突出形成软组织肿块。
A.腔内生长的胃良性平滑肌瘤，有时可伴同复盖其上的胃黏膜与其附着的部分胃壁一起暂时性地套叠人十二指肠第二段，形成典型的“套叠征”。
B.向腔外生长的胃平滑肌肉瘤可形成胃外巨大肿块，CT上常难以显示其胃壁局部增厚的附着处，易被误诊为肝、胰、肾甚至肠系膜肿瘤。
④.良性胃平滑肌瘤常直径<3.Ocm，恶性者肿块常直径>5.Ocm，但也见有直径<3.Ocm为恶性肉瘤。 ⑤.良性平滑肌瘤CT上大多表现为均质密度(CT值为40一60Hu)，增强后呈均匀强化。平滑肌肉瘤则变现为为一分叶状非均质性肿块及肿瘤内的出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化，以及不均匀的增强效应，肿块周边部分较中心部分强化明显。
⑥.恶性肿瘤还可直接向周围侵犯胰、结肠、脾等相邻结构，或出现远处肝转移。
七、胃其他良性肿瘤性病变
1.概述：除平滑肌类肿瘤外，也有起源于胃黏膜上皮的胃腺瘤、绒毛状腺瘤、位于黏膜下层的脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、类癌等。这些病变在胃镜检查时都极易被发现。
2.胃腺瘤 起源于胃黏膜上皮组织，呈圆形或椭圆形，以单发多见。大多数病变在lcm左右，有潜在恶变。
3.绒毛状腺瘤
①.胃绒毛状腺瘤表现为广基、分叶伴许多叶状突起的肿块，质较软，无胃肠道梗阻现象。
②.直径为3—9cm大小，最大者可达15cm，可单发，也可多发。易恶变，病变越大恶性变可能性越大。
4.胃脂肪瘤
①.约占胃良性肿瘤的2%一3%，通常并无临床症状。较大的脂肪瘤表面可有糜烂和溃疡，引起出血症状。
②.由分化良好的脂肪组织被纤维囊包围组成，故其典型的表现为胃窦部较小的壁内或突向胃腔的或圆形或椭圆形肿块，可变形，境界光滑清楚，病变有时可脱垂入幽门或十二指肠内。 ③.CT的特殊价值是能根据所显示的境界清楚、质地均一的低密度病灶等特征确定诊断。 ④.因胃肠道脂肪瘤基本不恶变，脂肪肉瘤也不发生于胃肠道。
八、胃底静脉曲张
1.病因：
①.胃底静脉曲张伴食管静脉曲张: 通常是由于肝内、外静脉系统受阻，压力升高的门静脉血流需经扩张的胃冠状静脉系统与食管静脉丛之间的交通，经奇静脉，汇人上腔静脉而形成的。
②.不伴有食管静脉曲张的胃底静脉曲张：还可因继发于胰腺炎、胰腺肿瘤（癌）造成的脾静脉阻塞引起，门静脉通路正常，则血液通过扩张的胃冠状静脉回人肝内，临床上仅出现胃底静脉曲张，而没有食管静脉曲张发生。
③.偶而尚可见脾静脉血流逆流与胃网脉左、右静脉交通，造成胃体、窦大弯侧的静脉曲张。 2. CT表现：
①.扩张的胃（底）静脉可造成病变处黏膜条状增粗，走行扭曲； ②.也可呈现为多发散布的结节和较大的分叶状肿块。
③.CT增强扫描则可见该肿块影系由明显强化的条状扭曲的血管影构成，且与胃腔间无分隔面。 ④.CT能同时显示肝硬化；脾肿大；位于胃肝韧带内的扭曲、增粗的食管下静脉从，以及扩大的门静脉内径等门脉高压的其他表现和诱发脾静脉阻塞的胰腺癌；慢性胰腺炎等病变。
九、胃溃疡
1.胃溃疡是极为常见的上胃肠道良性疾病。主要依靠胃内镜和（或）胃双对比造影检查作出诊断。 2.CT可用于溃疡的并发症的诊断与鉴别诊断，如溃疡穿孔、穿透性溃疡、胼胝性溃疡。