③. 随后病变沿肠壁内的淋巴管浸润，使溃疡面扩大；
④. 在溃疡的基础上出现继发改变，包括炎性息肉、纤维瘢痕等改变。 3.CT表现：
①.病变以回盲部为中心，肠壁多为轻度增厚，病变累及的范围多较长；而CThon病、非特异溃疡、肿瘤等的肠壁增厚则较为明显，病变的范围多较前者短。
②.肠管和肠腔轮廓的变形沿肠管长轴与沿短轴变化的程度相近，受累肠袢可见肠袋、皱襞消失、肠腔狭窄、肠袢僵直及肠管缩短，但其表现相对较为对称，而其他病变则多表现为明显的不对称。 ③.回盲部及盲升结肠变形较明显，肠管缩短甚至可使回盲部发生明显的上移。受瘢痕因素的影响，回盲瓣可明显缩窄，也可明显增宽，回盲瓣明显增宽在其他疾病并不常见。 ④.在口服对比剂时，回盲部常不能获得很好充盈（跳跃征），盲升结肠可呈细线状，而横结肠、小肠却能较好充盈。
⑤.常伴有小肠病变，多表现为小肠的局限性狭窄，肠壁轻度增厚，肠腔轮廓呈锯齿状，但改变较为对称，常常是小肠多发病变，由此出现不全肠梗阻，梗阻发生在多个部位。
第六节 直肠疾患的CT诊断
一、 CT应用解剖
1.基本解剖：
①.直肠位于小骨盆腔内偏后部，长约12一15cm。
②.上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接后，在骶尾椎前方形成凸同后方的弧形，弯曲下行，称直肠骶曲。
③.其下端绕过尾骨尖穿过盆膈移行于肛管（会阴直肠）时，又形成一转向后方的弧形弯曲，称直肠会阴曲。
④.直肠上1/3段前面及两侧面为腹膜所覆盖，直肠后面无腹膜，以及无结肠袋等，这一特征在解剖上可作为直肠、乙结肠分界点的标志。
⑤.直肠中1/3段前面腹膜反折成直肠膀胱陷凹（男性），使直肠与膀胱底及精囊分隔；或直肠子宫陷凹（女性），将直肠与子宫颈及阴道后穹隆分隔。腹膜反折和陷凹底距肛门口约7.5cm，女性较男性低，其位置并不固定，当直肠扩张时，可向头端移位。
⑥.直肠下1/3位于腹膜反折平面以下，则全无腹膜覆盖而位于腹膜腔外，会同提肛肌一起进入腹膜下间隙，该间隙被由直肠周围筋膜所包绕的直肠周围脂肪所充填，其外围又有丰富脂肪组织构成的直肠旁间隙。
⑦.直肠肌层分为内环和外纵两层，在远端直肠和肛管、内环肌层增厚，形成- 2.5cm长的肛门内括约肌。
2.淋巴引流：
①.上部直肠的淋巴回流是沿着直肠上血管径路走行的，所以直肠上部癌，可经淋巴转移到肠系膜下动脉周围淋巴结群。
②.而下部直肠病变则可沿三条淋巴途径扩散：
A.沿直肠上血管进入肠系膜下动脉分支周围淋巴结； B.沿直肠中血管进入髂内动脉周围淋巴结群； C.经骶旁淋巴扩散至腹股沟淋巴结。
③.这样下部直肠病变可影响腹部肠系膜下，与盆腔内髂内动脉周围及腹股沟区的淋巴结。 3.CT诊断：
①.当肠腔内充有气体或对比剂而扩张时，其肠壁正常厚度为0.9—2.6mm，平均2.1—2.3mm．超过4mm应认为异常，即使肠腔处于萎陷状态时其肠壁厚度亦不应>5 mm。 ②.正常直肠壁密度均匀，CT平扫时不能分辨其分层的组织结构。
二、直肠癌
1. 概述：直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，仅次于胃癌。 2. 结直肠癌发病有关的因素有：年龄，家族性，慢性炎症等。 ①年龄：年龄> 50岁组发病率明显增高，70岁老年人组可达高峰。
②遗传性家族性：在有家族性结、直肠息肉瘤或癌肿史者的亲族中发病率要高2—3倍。 ③慢性炎症：炎症所致黏膜的反复破坏与修复，易致癌变。
④息肉癌变：大多数的结直肠癌是由良性息肉（腺瘤或增生性息肉）经7~~10年可癌变成腺癌，尤其是>lOmm息肉。 3. 病理
①.大体病理形态 直肠癌可分为早期癌与中、晚期癌。
A. 癌肿局限于黏膜和（或）黏膜下层，且无淋巴结转移者为早期癌。
按肿瘤形态又可分为扁平型、息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴溃疬四型。 B.中晚期直肠癌，病变均已侵及肌层以下。按大体形态亦可分为四型。
a.隆起型：肿瘤自黏膜面向肠腔内突出，呈息肉或菜花状，边缘清楚，可有蒂、无蒂或广基，通常肠壁内浸润浅而局限。
b.溃疡型：癌肿向肠壁深层和周围浸润，有溃疡形成。肿瘤发展可较局限，也可向邻近组织广泛浸润。 c.浸润型：肿瘤向肠壁各层浸润性生长，同时伴有明显纤维增生，使病变肠壁显著增厚，变硬，肠管周径缩小，肠腔呈向心性狭窄。
d.胶样型：肿瘤内含分泌黏膜的细胞和黏液，故又名黏液癌。
②.组织细胞学发生于直肠黏膜上皮的癌，极大部分为腺癌，偶见鳞状细胞癌，和鳞腺癌。
A.腺癌可根据其分化程度不同分为低度恶性（分化较好）和高度恶性（分化差或未分化）癌。 B.腺癌的组织学类型有：
a.管状腺癌：最常见，极大多数为低度恶性癌。
b. 黏液腺癌：其特征为肿瘤组织中含有大量分泌黏液的细胞及积聚在细胞内、外的黏液。生长较慢，局部淋巴结转移多见，易复发，预后差。
c. 乳头状腺癌：约占7.86%，癌细胞组成乳头状结构。
d. 印戒细胞癌：较少见，癌的主要成分由印戒样癌细胞所形成（癌细胞内充满黏液，细胞核被挤向一侧，形似指环，故名印戒细胞）。预后很差。
e. 未分化癌：占0—2%。癌组织呈弥漫性浸润。常侵入淋巴管或小静脉，故预后很差 ③. 播散途径直肠癌可通过直接浸润、淋巴道及血道三种途径播散。 A. 直接浸润：
a. 癌肿可在肠壁内环绕肠腔蔓延。一个直径lcm大小的癌肿浸润满肠壁l周，约需1.5—2年时间。
b. 直肠癌还向肠壁深部浸润，穿过肠壁后可浸润盆腔邻近器官，膀胱、子宫、阴道、前列腺、精囊、输尿管或骶骨等。甚至形成内瘘或窦道。
B. 淋巴道播散：肠壁内淋巴管以黏膜下层和浆膜下层最为丰富，当癌肿穿透黏膜肌层或浆膜下层时淋巴转移即显著增加。首先累及的是病变部位邻近淋巴结，然后依据癌肿在直肠上或直肠下的不同部位，其淋巴引流也不同，可到达肠系膜下血管、髂内血管周围的淋巴结群，还可再向上沿腹主动脉旁淋巴结转移。 C.血道播散：
a.直肠癌的血道（远处）转移主要是通过引流静脉。
b.上段直肠癌都是经门静脉转移到肝，而下段直肠则有双重流向。上段直肠由痔上静脉引流到肠系膜下静脉，后经门静脉到肝，肝脏是直肠癌经血道远处转移最常见的部位。 c. 但痔中、下静脉则引流到盆腔静脉，然后进入髂内静脉直接到下腔静脉，经体循环转移到肺、脑、肾、肾上腺和骨骼等处，而并无肝转移。一般认为分化程度较差的癌，侵入静脉的机会高。 4. 临床症状与早期诊断
①.临床症状直肠癌的临床症状主要是便血和排便习惯改变。便血的程度与病变的不同阶段有关。 A. 从早期大便隐血至鲜红色便血，严重者可导致发生缺铁性贫血，后二者易被误认为内痔便血或全身性疾病而延误诊断。
B. 排便习惯改变，包括排便不适、不畅，次数增多，及里急盾重，甚至出现黏液或脓血便。 C. 晚期癌肿侵犯至周围脏器则可出现相应的泌尿系统及腰骶部疼痛等症状。 ②.早期诊断由于大肠（结、直肠）癌是生长较缓慢恶性肿瘤之一，又由于大多数癌开始于良性腺瘤，其中一些病变经7~~10年会发生恶性变。如能在出现症状前加以发现，无疑对直肠癌的预防和早期诊断是极为重要的。 5. CT表现
①．早期直肠癌的CT表现
发现早期直肠癌基本上是从发现腔内息肉着手。 A.息肉大小是判断病变良、恶性的最重要标准。直径<5mm极少恶性，5~~lOmm的l%为恶性，直径>20mm则50%有恶性可能。
B.此外恶性息肉生长较良性者快，如果随访复查中，息肉有明确的增大，则该诊断为恶性的。 C.CT上典型的早期直肠癌病灶常是扁平的、无蒂的、有完整的轮廓。少数恶性息肉可有蒂，但常短而较粗。
D.息肉的头部越是不规则，或呈分叶状，则恶性可能就越大。
E.如恶性息肉能在CT上显示于切线位，则可见到息肉基底部的肠壁常是向腔面凹人，称为“腔壁凹陷征”，被认为是由于肿瘤内纤维增生所造成。 ②．中、晚期直肠癌的CT表现 A.肠壁与肠腔改变：
a.晚期结肠癌的大体病理形态通常呈菜花样或环形生长。 b.肠管断面图像上则可见肠壁的局部或全周增厚，肠腔变小。
c.菜花样癌块还可突人肠腔内，形成腔内边缘清楚，形态不规则，分叶状轮廓的软组织块影。 d.局限性浸润型癌在大体病理上呈板样病灶，CT上则可显示肠壁局限性增厚。
e.环绕肠全周浸润生长的弥漫浸润型癌在CT上则可见肠壁呈环彤增厚，肠腔向心性狭窄。肠壁增厚越严重，则肠腔狭窄程度越高，严重时可造成肠道闭塞。
f.无论是局限性或弥慢性浸润，肠壁的增厚均可规则或不规则，病变段常较短。
g.少数晚期浸润型癌可表现为病变段极短，肿瘤浸润在黏膜下层，并有明显的纤维增生反应，这类病变的CT表现难与炎症狭窄相鉴别。
f.溃疡型直肠癌则可于软组织块影上见有不同大小的凹陷样改变。 B.肿瘤大小、密度
a.CT上直肠癌病变密度与肿瘤大小有关，小者密度多均匀，大者密度多不均匀，有时可见瘤内坏死所见的更低密度区。
b.此外常规CT平扫尚不能分辨肠壁各层组织，对肿瘤在肠壁内的浸润程度无法判断，但多期增强扫描可有帮助。 C.浆膜改变：
a.CT可观察到直肠壁的外层（浆膜）。
b.肿瘤已穿破浆膜进入直肠周围间隙：直肠壁外层毛糙不规则，甚至有结节样改变。
c.癌肿组织向直肠壁外扩展：直肠周围脂肪层增厚、浸润、密度相对增高，中间条索状阴影增多，在直肠周围（和）直肠旁脂肪间隙内一个自直肠缘向外突出的不规则的软组织肿块。 D.周围浸润
a.易受侵犯的器官有：前列腺、精囊、阴道、子宫、卵巢、输尿管、膀胱及盆底与盆壁肌肉、坐骨神经与骨性盆腔。
b.盆腔脏器受侵时，CT通常可见到直肠癌肿与受侵脏器之间的正常脂肪层和间隙消失，及该器官被癌肿侵犯后形成的肿块或被肿瘤包埋等特异性表现。
c.如盆底肌肉浸润，CT可显示肌肉间脂肪层消失，受侵肌肉（提肛肌，梨状肌，闭孔内肌等）的增大。
d.输尿管受侵后CT上可出现输尿管和（或）肾盂积水。
e.直肠癌可侵入骶、尾骨，CT易显示骨破坏及伴随软组织肿块。轻度的骨侵犯仅能见到骨皮质的缺损。
f.因肿瘤侵犯，直肠与膀胱、子官或阴道之间形成内瘘，与坐骨直肠窝形成窦道，则这些脏器内见有来自直肠的空气。
③．淋巴道与血道（远处）转移的CT表现
A.直肠癌的淋巴道转移可发生在近处的直肠周围脂肪层内及沿着血管周围的淋巴道走向远处的淋巴结群。
a.肠系膜下血管根部、肝门部腹主动脉周围淋巴结链及髂内、闭孔淋巴结、后腹膜淋巴结。 b.低位直癌或肛管癌也可引流至腹股沟区淋巴结。 c.直肠周围间隙内见有直径<1.Ocm的、增强不强化的圆形或卵圆形软组织影都要考虑为恶性的，因其他性质淋巴结少见。
B.直肠癌的血道（远处）转移主要是通过引流静脉。 a.上段直肠癌都是经门静脉转移到肝。
b.而下段直肠则有双重流向，痔上静脉引流到肠系膜下静脉，后经门静脉到肝，但痔中、下静脉则引流到盆腔静脉，然后直接进入到下腔静脉。故远端直肠癌可出现孤立性肺转移，而并无肝转移。
c. 肝脏是直肠癌经血道远处转移最常见的部位。 C.远处转移CT征象：
a.CT平扫时转移灶表现为低密度。
b.增强后早期可见病灶边缘增强，然后，在门脉期则全病灶呈均匀强化的高密度影。
c.但较小的转移灶有时可由增强前的低密度变成增强后的等密度（与正常肝实质）影，容易被遗漏。
d.肝转移性直肠黏液癌可形成较大的、囊性、或钙化的病灶。 6. 直肠复发癌
①. 结直肠癌手术切除治疗后，复发率约在37%。44%。无论是局部还是远处复发，直肠癌较结肠癌更易发生。
②. CT诊断局部复发的依据是在手术区见到一个逐渐增大的软组织肿块、增大的区域性淋巴结、以及邻接结构的侵犯。
③. 直肠癌术后随访:术后3个月做1次CT作为基准，以后每6个月检查1次对照，2年后改为每年一次到5年。
④. 诊断直肠癌术后复发，必须与术后炎性反应（肉芽组织，出血，水肿）和（或）纤维瘢痕组织形成的局部软组织密度肿块加以区别。
A.如果在4—9个月随访复查中病灶缩小，境界变清楚，且无临床症状和CEA值升高，则可排除复发存在。
B.如在复查中病灶反增大，则该认为有复发可能。
三、直肠腺瘤性息肉
1.概述：直肠腺瘤性息肉又称直肠息肉，属癌前病变。腺瘤性息肉可发生子整个胃肠道，以直肠和乙状结肠最为多见。
2.病理：可分为管状腺瘤，管状绒毛腺瘤和绒毛状腺瘤三种。 ①.直肠管状腺瘤和管状绒毛腺瘤
A.通常呈较小的球形，有蒂，也可无蒂。由内镜及钡剂检查以确诊。
B.当发现腺瘤较大(≥1.Ocm)，出现息肉基底部凹入征或分叶明显时，CT进行术前分期。 ②.绒毛状腺瘤
A.好发于老年人，易出血，癌变几率高。
B.多无蒂、基底宽，质较软，表面粗糙，有许多叶状突起呈绒毛状。 C.3~~9cm大小，甚至达15cm者。绒毛状腺瘤的高黏液成分。
D.其特征性CT表现直肠肿块内可显示有均质性水样密度影（<1OHu），常偏向肿块一侧，占病灶一半以上。
四、直肠恶性淋巴瘤
1.概述：直肠恶性淋巴瘤则大多属原发性非霍奇金淋巴瘤。
2.临床：常见于中老年人，男多于女，临床症状并无特异性，可有腹痛、体重减轻、便血及排便习惯改变。 3.CT表现：
①.原发性淋巴瘤最常表现为息肉样肿块，位于肠壁内，大小可达4·20cm，呈均质性软组织密度。 ②.静脉注射对比剂后显示轻度增强，通常无低密度区或钙化灶可见。 ③.较大的浸润性生长的肿块可侵犯至直肠周围与直肠间隙内。
五、子宫内膜异位症
1.概述：内膜异位症的30%发生在肠道，而最常见的肠道受侵犯的部位是直肠乙结肠交界处及其毗邻的直肠子宫陷凹，肠道的其他部位如乙结肠、盲肠、阑尾和小肠也可有种植。
2.临床主诉：随月经周围发作的痉挛性下腹部或盆区疼痛、直肠便血、里急后重等，但大多数没有临床症状。
3.CT表现：肠道浆膜、浆膜下、肌层受异位内膜组织侵犯后，可发生炎性变化和增生，导致CT上出现肠壁浆膜、浆膜下或黏膜下息肉样肿块和肠壁轮廓改变。
第七节、前腹壁与腹膜病变的CT诊断
一、CT应用解剖
1. 前腹壁自表面至深部切面依次为皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜、肌肉层、深筋膜、腹膜外（前）脂肪和腹膜。
2. CT图像上可分辨出皮肤、皮下脂肪、肌肉层，腹膜外脂肪及腹膜层。
3. 前腹壁距中线左右两侧3.Ocm处则可见纵行走向的腹直肌肌束，自剑突起直至耻骨联合前面。 4. 由腹外斜肌与部分内斜肌的腱膜融合构成腹直肌的前方鞘膜，部分内斜肌与腹横肌的腱膜融合构成腹直肌的后方鞘膜。腹直肌被包围在该腹直肌鞘内。约在脐与耻骨联合之间的中点平面，构成腹直肌后鞘的两腱膜完全转至鞘的前壁。自此平面以下腹直肌后面直接接触腹横筋膜。 5. 鞘后壁腱膜的终止缘呈现凹侧向下的半环线。
6. 腹部阔肌的腱膜越过腹直肌的前后，在中线与对侧的腱膜会合，形成一宽约l一2cm的纤维隔，称腹白线。
二、腹壁外疝
1.概述：凡腹内脏器或组织离开原来位置，经先天存在或后天形成的孔道或薄弱区域突出到其他部位者均称为腹疝。
①.如脏器或组织向体表突出或隐藏在腹壁内者称膜外疝。 ②.而突出的脏器或组织仍位于腹腔者称腹内疝。腹外疝远较腹内疝多见。本节内容主要限于腹外疝。 2.病因：腹外疝的发病与腹壁强度降低和腹腔内压力增高两大因素有关。 ①. 腹壁强度降低是主要病因
A. 先天性: 器官或组织发育不良或发育不全等解剖缺陷
B. 后天性: 手术切口愈合不良、腹壁损伤后组织缺损、过度肥胖或高龄者腹壁肌肉、腱膜萎缩； ②. 腹腔内压力增高是诱因
A. 职业因素: 如体力劳动、举重运动
B. 病理因素: 如慢性咳嗽、长期便秘、前列腺肥大致排尿困难、大量腹水、腹腔内有较大肿瘤 3.分类：临床常见的腹外疝有腹股沟疝、股疝、脐疝、腹白线疝、半月线疝、闭孔疝和切口疝等 4.腹股沟疝
①.概述：腹内脏器或组织经腹股沟管突出者为腹股沟斜疝。而自腹壁下动脉内侧的腹股沟三角突出体表者为腹股沟直疝。 ②.病理：
A. 斜疝是最常见的腹外疝。它的发生常有一个先天的基础。
B. 在胚胎期，随着胎儿生长发育，睾丸经腹股沟管逐渐下降进入阴囊，在其前面的腹膜，亦随之向下延伸成一囊袋，并包绕睾丸成腹膜鞘状突，出生前闭锁萎缩成纤维索带，只有紧贴睾丸的小部分鞘状突演变成睾丸固有鞘膜。
C. 如腹膜鞘状突未闭锁并与腹腔相通即成为先天性疝囊，腹内脏器或组织很易从残留的腹膜鞘状突经腹股沟管突出外环形成斜疝。女性则有子宫圆韧带穿过腹股沟管，因此也有类似的腹膜突起并降人大阴唇，如未闭锁亦可形成斜疝。 D. 腹股沟三角又名黑塞尔巴赫三角，它是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半构成。三角的边界并不在同一平面。由于该处腹壁无肌层组织，其后方为腹横筋膜，前方只有腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤，是腹股沟区最薄弱的部位。当病理性腹内压升高时，易诱发腹股沟直疝。 ③. 斜疝临床与诊断
A. 斜疝的典型临床表现为腹股沟管外环处出现可复性肿块。
B. 于长期站立、行走或剧烈咳嗽时，疝内容物可自腹股沟管斜行从外环口突出，平卧或顺腹股沟向外上方轻按后，肿块即可回纳，以后肿块逐渐增大并伸人阴囊。
C. 如突出肿块不能回纳而发生嵌顿，肿块可有疼痛、压痛。疝内容物为肠管时可出现急性肠梗阻症状，甚至发生肠绞窄。
D. 结合腹股沟区的解剖特点及其典型的临床表现，CT能对疝囊的大小、部位、内容物、及有无并发症作出全面评估。 ④.直疝临床与诊断
A. 多见于中、老年体弱者。
B. 一般并无明显症状，只在疝块外突时可有轻微酸胀感。
C. 由于疝直接在黑氏三角区顶出，疝环即黑氏三角薄弱区，较宽大，无明显疝囊颈，极少发生嵌顿。
D. 通常在患者站立时，半球状隆起的疝块可在耻骨结节外上方突出，回纳后用手按压黑氏三角区能阻挡疝块复出。
E. 直疝不进入阴囊藉此可与斜疝鉴别。在术中可根据位于腹壁下动脉内侧的疝环作出判断。 5. 股疝
①．解剖基础
A. 腹内脏器或组织经股环突入股管，再经股管突出卵圆窝者称为股疝。 B. 股环是股疝的入口，也称股管上口，有腹横筋膜形成的股环隔膜覆盖。 C. 股环的前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，外侧为股静脉。
D. 因髂耻束向内侧下方走行，并返折止于耻骨梳韧带，故股环的前内界是髂耻柬的返折部分，此处较薄弱是股疝形成的重要原因之一。 E. 股管是位于股静脉内侧的一个潜在间隙，长约l~~2cm，直径约lcm，由淋巴结和脂肪组织充填。